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牙纵裂的分类

牙纵裂（longitudinaltoothfracture）或者牙裂综合征（crackedtoothsyndrome）可以分为5类：

1.牙冠上的裂纹（crazeline）；

2.牙尖折裂（cuspfracture）；

3.牙折（crackedtooth）；

4.牙分离（splittooth）；

5.根纵裂（verticalrootfracture，VRF）。

VRF的临床症状

真正的VRF是指从牙根任何水平开始的部分或者全部折裂，一般是颊舌向；

可以只累及牙根的一个面，也可以同时累及两个面；

发生在牙根部，有可能会向冠方扩展到牙颈部牙周附着处；

可能累及牙根全长，也可能只累及一部分。

VRF的患者一般症状和体征并不明显，所以大部分被忽略（诊断困难），直至根尖病变出现。

治疗主要是整体拔除患牙，或者截除折裂牙根，但是必须防止误诊。

VRF的临床症状

1.牙体：

大部分有RCT治疗史或桩冠修复史。

如果RCT完善的患牙，根充后仍不能解决问题（咬合痛及深窄牙周袋），就要考虑VRF的可能性。

根充压实牙胶尖时，或者粘桩时的“开裂声”。

由于裂纹位置、牙齿类型、折裂时间、牙周状况和牙槽骨条件的不同，VRF临床表现差异极大，VRF的患牙通常有长时间的不同程度酸痛或不适感，这和局部慢性感染有关。

当裂纹累及牙髓时，可能出现无法定位的牙髓炎性疼痛，也可能出现无明显症状的慢性牙髓炎进程；

疼痛一般为轻到中度，很少出现剧痛。一般都有咬合痛史。

3.牙周：

有的牙周探诊正常；

大部分会像牙折的牙周表现一样，表现为深、窄而孤立存在的牙周袋，往往存在在折线周围。

如果折线穿透牙根，则牙周袋也会出现在牙根相应两面。牙周病的深牙周袋则不同，基本上是环绕整个牙根的。

4.影像：

如果纵裂是颊舌向，那么骨破坏在X线上不会太明显，只是牙根显得“更清晰”；

整个牙根牙周膜增宽，是VRF的经典表现；

如果透照角度和纵裂线不重叠，那往往会有“光环”样的投射影；

当裂纹斜行，或者没有纵贯牙根全长时，会出现“阶梯样”骨缺损，其深度由纵裂线根方止点决定。此时如果近远中倾斜透照15度，骨缺损影像会更明显。当然这种“阶梯样”骨缺损也会见于其它牙体病，如桩道侧穿或纵型沟，所以不能作为结论性依据。

后牙的孤立性水平骨缺损。牙周病时，很少会仅累及一颗牙。当单颗牙出现双侧水平性骨吸收，就要怀疑近远中根裂，特别是根管治疗已经完善，而整体牙周健康时。当然这种影像也存在于异物楔入牙周膜时。

无法解释的根分叉骨丧失：在没有明显根尖和牙周病变，髓底完好时，出现根分叉骨丧失，就要怀疑VRF了。

VRF的可能原因

活髓牙：外伤、咬硬物、冠内修复体（注意不是全冠），深沟，口内温度的明显波动，洞型设计错误，修复材料选择不当；

RCT后死髓牙：过度根管预备；根充时过大压力；过长过粗的桩设计；粘桩时用力不当；不适当的选作固定义齿基牙等。

病例：

一、根管治疗

（一）根管形态：

根管牙本质的应力分布取决于牙根和根管的形态。

最大的应力出现在根管曲度最小部位相对应的根管壁上，所以，这些部位也最易发生裂纹扩展。

临床上，卵圆形牙根和根管最易发生根折；

有限元应力分析证实以上结论。

（二）牙本质切割量：

当根管扩到牙根直径40%以上时，容易发生VRF；

扩根过程中，根管内壁产生的微裂纹可能是VRF的起点；微裂纹随时间推移和颌运周期而增长。

随着患者年龄增大，根尖的硬化程度增加，牙本质的硬化随年龄增大而明显，导致弹性和韧性降低，脆性和透明度增加，将导致牙根抗折性降低。根尖部牙本质的硬化也许是VRF患者年龄一般都大于50岁的原因，裂纹也都从根尖部开始，向冠方扩展。

这就是RCT后患牙冠修复尽管制作了牙本质肩领，能预防冠折，却不能防止VRF发生的原因。

（三）预备系统：

根管预备系统的不同与微裂纹的产生无关（LackofCausalRelationshipbetweenDentinalMicrocracksandRootCanalPreparationwithReciprocationSystems[J].JEndod.;40(9):-50.）；

根管预备系统的不同与微裂纹的产生有关（DentinalMicrocrackFormationduringRootCanalPreparationsbyDifferentNiTiRotaryInstrumentsandtheSelf-AdjustingFile[J].JEndod.;38(2):-5.Dentinaldefectsbeforeandafterrotaryrootcanalinstrumentationwiththreedifferentobturationtechniquesandtwoobturatingmaterials[J].ConservDent.;16(6):-6.）：机用镍钛器械预备根管后，会导致根部牙本质出现细小的微裂纹；根尖止点处产生微裂纹。

（四）根充过程：

根充时过大的加压；

侧压充填与热熔牙胶充填相比，更易产生裂纹。

二、桩冠修复

上颌多见；

与RCT后发生的VRF不同，多见于前牙。

金属桩比纤维桩多见；

金属桩发生VRF的几率约7.5%；

VRF的发生主要与年龄（＞60岁）和薄弱牙本质（釉牙骨质界处的直径每减少1mm,牙根纵裂的发生率增大约6倍）相关。

不恰当修复体造成应力集中：桩的错误设计（过粗过长），或者不适当的选作桥基牙（指冠根比为1：1的下切牙选作桥基牙，或者RCT后牙齿选作单端桥桥基牙）造成的；

侧方咬合力是根折的最主要力学因素（主要是指嵌体等冠内修复体）。

裂纹的发生和扩展，与咬合力大小以及冠修复并不相关。

在CBCT出现之前，由于X片对早期VRF诊断能力有限，往往会导致其漏诊，直到拔牙后才能确定。或者误诊为牙髓病，继而进行RCT或者根管再治疗，最后成为RCT失败病例。所以VRF往往在RCT失败后，才会被怀疑或确诊，而VRF也往往会被误认为是RCT或修复治疗造成的。

三、咬合创伤

咬合力的大小、方向、频率、位置和作用时间都是影响因素。

咬合力作用于牙体组织上，也会产生不同的结果，因为牙冠、牙根和支持骨生物学和解剖学条件有差异。

对于非RCT的患牙，过大而长期反复作用的咀嚼力，垂直作用于过度磨耗的牙冠表面，造成根尖薄弱位置的应力集中，疲劳和裂纹就产生了，最终向冠方扩展，形成VRF。

自发性VRF：报告了年到年15年间，11位中国台湾患者的12颗发生VRF的磨牙，这些牙齿全部没有经过RCT和桩修复，拔牙后确认VRF。这些病例的共性是：大部分都是50岁以上男性患者严重磨耗的下颌磨牙，全部牙冠完好，冠部无隐裂纹，仅有2个牙冠上有很小的银汞充填体。其中有5颗牙进行了电活力测试，4颗有活力，1颗无活力。2颗在颊侧牙龈有瘘管。患者的主诉变化很大，有的无症状，有的热敏感，有的咬合痛，有的持续痛。拔牙后全部发现了典型的VRF，主要是颊舌向裂。X线影像主要是根管间隙增宽，累及下颌磨牙近中根和上颌磨牙近颊根时，会出现透射影像。此外，有些会出现根尖暗影，伴或不伴牙根吸收。作者研究了46例患者的51颗未作RCT，却出现自发性VRF的患牙，发现所有患者都有不良咬合习惯，比如长期咬槟榔等，诱发了VRF。由此作者提出“疲劳性根裂”（Fatiguerootfracture）的概念，就是长期过度的咀嚼力重复作用于牙根上，引起疲劳和根裂。这类患者大多40岁以上，患牙大部分为下颌第一磨牙。

活髓牙和死髓牙发生的VRF症状体征接近，最常见的是局限的深探诊区，轻度疼痛和牙槽骨角形吸收。如果出现断片分离，可以确定诊断，但仅有20%的病例有这一表现；仅有25%的病例出现根管间隙增宽。而这两样表现，主要出现在晚期VRF病例中。

VRF主要发生在中老年人群，可能的原因是磨耗增加，而支持组织的顺应性（韧性）降低。VRF主要发生于第一磨牙，因为其垂直咬合力最大，人们也习惯用其咬硬物。折裂主要发生于颊舌径大于近远中径的扁根。即使折裂发生于融合根，也倾向于发生在近远中径小的部位。这和其它研究结论相符。

VRF的诊断要点

1.好发于中老年人群；

2.病史：

不良咀嚼习惯，发病前后咬硬物史；

完善的RCT后甚至根尖手术后，炎症不愈合；

不良修复体。

3.体征：

咬合痛；

窄而深的牙周袋，牙周脓肿或形成瘘道；

无原因的牙髓坏死或疼痛。

4.检查方法：

牙周探诊；

叩诊、咬诊；

影像学检查（CBCT）；

手术探查。

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