医院普外科在张有福主任的带领下开展了多例腹腔镜下食管裂孔疝修补术，现将近日完成的1例特殊症状的食管裂孔疝病人病历和手术技巧给大家作一分享。

一、病历资料

患者老年女性，67岁，BMI：22.8。

主诉：间断咳嗽、气喘4年，加重3月。

现病史：患者4年前间断出现咳嗽、气喘表现，进食后稍有反酸症状，医院以“哮喘”为诊断，给予解痉平喘，化痰止咳及抗炎抑酸药物对症治疗，症状有所减轻。3个月前患者上述症状再次加重，频繁的咳嗽、气喘、咯痰，痰中时有血丝，医院行胸部CT提示食管裂孔疝，后患者为求手术治疗入住我院。

诊断：食管裂孔疝（滑动型）

手术：腹腔镜下食管裂孔疝修补术+°Nissen胃底折叠术

术前胸部CT：

术前上消化道造影：

胃镜诊断：

二、手术常用操作步骤：

1、于脐上5cm做10mm切口作为观察孔，建立气腹。分别于右侧剑突下做5mm切口、右锁骨中线肋缘下做5mm切口、左侧锁骨中线肋缘下做10mm切口。

2、使用扇形牵开器将肝左叶向右上方牵开，暴露食管裂孔，可见胃及小网膜疝入胸腔。

3、用无损伤抓钳将疝入胸腔的胃及小网膜回纳腹腔。

4、将贲门部牵向左下方，超声刀分离肝胃韧带，暴露出右侧膈肌脚。

5、超声刀分离胃底大弯侧，并离断1-2支胃短血管，便于显露左侧膈肌脚和做胃底折叠。

6、继续充分游离左右膈肌脚，暴露食管裂孔缺损。

7，尝试能否将左右两侧膈肌脚对合关闭缺损，检测左右膈肌脚是否游离充分。

8、使用3-0proline丝线自食管裂孔远侧向近侧全肌层缝合两侧膈肌脚至保留食管裂孔适当大小，关闭缺损。

9、尝试将胃底做°包绕食管(做擦皮鞋动作），测试有无张力。

（擦皮鞋动作，左右摆动）

10、将游离的胃底行°Nissen胃底折叠包绕食管下端贲门部约4cm长度，使用分离钳伸入包绕的胃与食管之间，确定无张力，自食管裂孔向纵膈内留置引流管1根。

术后1周上消化道造影：

术后1周患者出院，出院时患者咳嗽、气喘症状基本消失，稍有点反酸症状，建议口服点抑酸药物回家休养。

食管裂孔疝相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难。并非所有食管裂孔疝病人都有胃食管反流症状，如骨后或剑突下烧灼感、反酸、上腹饱胀、嗳气、疼痛等，有些病人可以伴随或者仅表现为气急、气喘、心悸、咳嗽等症状，因此单纯靠症状诊断容易误诊。临床上诊断食管裂孔疝除了临床症状、体格检查外，确诊常需借助一些辅助检查。常用的检查手段是胃镜和X线上消化道造影。

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