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作者：戴奕宁，靳立军，董太明
单位：医院
摘要目的
探讨肥厚型梗阻性心肌病患者化学消融治疗的疗效。
方法
收集年至年在医院行经皮室间隔化学消融术（percutaneoustransluminalseptalmyocardialablation，PTSMA）的肥厚型梗阻性心肌病患者42例，比较患者术中消融前、后左心室流出道压差（leftventricularoutflowtractpressuregradient，LVOTPG），患者术前、术后1周、术后半年的左心室流出道力阶差、室间隔厚度、左心房内径（leftatrialdiameter，LAD）、最厚室壁厚度、射血分数。观察患者并发症发生情况及临床症状改善情况。
结果
（1）患者术中消融后LVOTPG与术中消融前比较显著降低，差异有统计学意义[（41.0±30.8）mmHgvs.（.4±37.5）mmHg，P0.05；1mmHg=0.kPa]。（2）术后1周LVOTPG与术前相比有所减少，差异有统计学意义[（58.8±40.9）mmHgvs.（.6±42.7）mmHg，P0.05]；术后半年LVOTPG与术后1周相比，差异无统计学意义[（53.3±40.3）mmHgvs.（58.8±40.9）mmHg，P0.05]。（3）术后1周室间隔厚度、最厚室壁厚度与术前比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后半年与术前、术后1周比较，有所减少，差异有统计学意义[室间隔厚度：（18.5±5.4）mmHgvs.（19.5±4.4）mmHgvs.（18.9±4.2）mmHg，P0.05；最厚室壁厚度：（19.2±4.1）mmHgvs.（20.9±4.9）mmHgvs.（20.4±4.3）mmHg，P0.05]。（4）术前、术后1周、术后半年射血分数、LAD比较，差异无统计学意义（P0.05）。（5）术后半年内，患者呼吸困难、黑朦、乏力等症状明显减少，手术并发症相对较少。
结论
在肥厚梗阻性心肌病的治疗中，化学消融能在短期内显著降低跨LVOTPG，长期能减少室间隔及最厚室壁厚度，改善患者临床症状及预后，治疗效果肯定。
肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）是一种常染色体显性遗传病，其患病率为1:[1]。其中，若不可用负荷超载解释的室壁厚度≥15mm，且左心室梗阻压力差≥30mmHg（1mmHg=0.kPa），则属于肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyopathy,HOCM）[2]。患者常可出现劳力性呼吸困难、胸闷、胸痛、黑朦等症状。引起这些症状的原因有：左心室流出道梗阻、压力升高、心肌缺血、非运动血管床的舒张功能不全和不适当舒张[3-6]。经皮室间隔化学消融术（percutaneoustransluminalseptalmyocardialablation，PTSMA）已经被证实是可靠的治疗HOCM的非外科手段。尽管与外科手术相比，其在解除左心室流出道压差（leftventricularoutflowtractpressuregradient，LVOTPG）的效果较差，需要安装心脏起搏器的可能性更大[7]。为研究医院PTSMA的治疗效果，现回顾性分析42例行PTSMA的患者的临床资料，分析其疗效。
1资料和方法
1.1一般资料
收集年至年间在医院心内科住院行PTSMA的HOCM患者42例。男20例，女22例，年龄54.8（25~78）岁。入选标准：（1）超声心动图证实符合HOCM特征，排除继发性原因如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄等，结合临床考虑为HOCM。（2）考虑药物治疗效果不佳或无法耐受，患者同时有严重临床症状，劳力性呼吸困难、胸闷、胸痛、黑朦，心功能不全等，左心室流出道静息压差≥50mmHg，室间隔厚度≥15mm。（3）评估梗阻部位及室间隔血管后认为适合行PTSMA。手术排除标准：（1）肥厚型非梗阻性心肌病。（2）合并需要行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变，冠状动脉病变需要行冠状动脉旁路移植术。（3）终末期心力衰竭。（4）合并严重疾病不适合行PTSMA。
1.2室间隔化学消融术方法
术前准备同一般导管技术。患者局部麻醉后以Seldinger法穿刺右侧桡动脉、右侧股静脉，分别植入动静脉鞘，给予肝素化。造影后确定化学消融的靶血管，通常选用S1或者S2，通过猪尾导管测左心室心尖部压力。在导丝指引下送球囊阻断靶血管血流，向靶血管缓慢注入95%无水酒1.8~5.0mL，速度约1mL/min，密切观察患者心电监护及压力变化。若出现房室传导阻滞、恶性心律失常、血压下降则立即停止注射。当左心室压力下降≥50%考虑化学消融成功，停止注射酒精，观察10min后如压力稳定，给予撤出导丝及球囊等，结束手术。保留右侧股静脉鞘24h，若情况稳定给予拔出。术后检测心肌酶谱，监测生命体征及心电变化1周。
1.3随访及观察指标
（1）随访方法：电话、门诊及住院就诊记录。（2）观察指标：随访观察患者临床症状、心功能、一般情况。同时，消融术中通过有创导管测压比较患者术中消融前后LVOTPG变化；通过超声心动图分别记录患者术前、术后1周、术后半年的LVOTPG、室间隔厚度、左心房内径、最厚室壁厚度、射血分数。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量数据以（均数±标准差）表示，两样本比较采用t检验或秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中情况
术中5例Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，给予安装临时起搏器。1例出现剧烈胸痛、广泛前壁ST段明显抬高，考虑酒精反流导致左前降支急性闭塞，于左前降支植入支架1枚后ST段回落，观察1周稳定后患者顺利出院。其余患者术中未出现血管穿孔、夹层、恶性心律失常等严重的手术并发症。患者术中消融后LVOTPG与术中消融前比较显著降低，差异有统计学意义[（41.0±30.8）mmHgvs.（.4±37.5）mmHg，P0.05；1mmHg=0.kPa]。
2.2术后住院期间患者情况
要求所有的患者绝对卧床休息，少数患者诉术后胸痛，但均在住院期间可逐渐缓解。3例出现Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，给予安装临时起搏器，均在出院前消失。1例出现“频发室性期前收缩”，偶见“RonT”现象，但未诱发室性心动过速。4例出现永久性束支传导阻滞。
2.3术后随访情况
5例缺少术后半年复查超声心动图资料，随访率88.1%（37/42），复查未见LVOTPG再次升高的患者。全部患者劳力性呼吸困难、胸闷、胸痛、黑朦等症状较前明显改善。心功能好转（根据纽约心脏协会心功能分级）。术后半年内无出现需安装心脏永久起搏器患者。
2.4患者手术前后各项指标比较
患者LVOTPG、室间隔厚度、左心房内径、最厚室壁厚度、射血分数手术前后比较，详见表1。
3讨论
HCM是一种原发性心肌病，可能进展为室性心律失常导致的心脏性猝死、终末期心力衰竭、阵发性或持续性心房颤动[8]。若为HOCM，对人体的危害将更大，目前其主要的治疗手段有：药物治疗——β受体阻断药、维拉帕米等，但治疗效果有限；侵入性治疗——外科治疗、酒精消融、双腔永久起搏器、心脏除颤器。PTSMA由于创伤小、费用低、疗效确切等特点，是目前患者较能接受的一种治疗方法。研究显示PTSMA与外科室间隔切除术有相似的血流动力学及心功能改善[7,9,-10]。
本研究结果显示：（1）PTSMA中消融前后LVOTPG显著降低；（2）术后1周LVOTPG与术前相比有所减少，差异有统计学意义（P0.05）；术后半年LVOTPG与术后1周相比，差异无统计学意义（P0.05）。（3）术后1周室间隔厚度、最厚室壁厚度与术前比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后半年与术前、术后1周比较，有所减少，差异有统计学意义（P0.05）。（4）术前、术后1周、术后半年射血分数、LAD比较，差异无统计学意义（P0.05）。（5）术后半年内，患者呼吸困难、黑朦、乏力等症状明显减少，手术并发症相对较少，心功能好转。与其他研究者结果的对比：（1）自从5年PTSMA首次应用于临床以来，已有大量研究证明PTSMA能显著降低LVOTPG。（2）我们的研究表明室间隔厚度术后1周与术前相比，无明显变化，术后半年与术前相比，有明显减少。这与我国黄艳梅等[11]的研究相似，但国外Qiao[12]对52例行PTSMA的患者的研究显示后3~7的室间隔厚度已经减少。（3）PTSMA前后患者EF及左心房内径未见明显变化。这与先前国内刘蓉等[13]的研究及国外Veselka等[14]的研究相似。
我院PTSMA手术经验：（1）测量LVOTPG时，猪尾导管的侧孔不应跨过室间隔，这有利于准确测量左心室心尖压力。（2）使用球囊赌闭室间隔血管后，行造影时注意明确靶血管支配的范围、是否存在反流，若靶血管较粗（直径≥2.0mm）或支配范围较大，则应更加谨慎选择。（3）注射酒精时应缓慢。我院PTSMA后并发症的预防：（1）术后常规留置股静脉鞘24~48h，对于一般情况较差的患者转入重症监护病房。（2）术后要求患者绝对卧床，抽取生化、心肌酶等检查，住院观察时间至少1周。（3）对于出现Ⅱ度以上房室传导阻滞或缓慢心律患者及早植入临时起搏器。本研究存在的不足：（1）患者例数较少，造成误差的可能性相对较大；（2）采取回顾性分析，非随机对照试验，只选取了资料齐全的患者；（3）随访时间较短。
综上所述，PTSMA可迅速显著降低患者LVOTPG，术后半年可显著降低患者室间隔及最厚室壁厚度，但对左心房内径及射血分数的影响不明显。同时，其改善患者临床症状及心功能，改善预后，并发症相对较少，治疗效果肯定。
参考文献（略）
敬请
