早读搞定常见而恼人的ldquo坐

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坐骨神经痛是沿坐骨神经通路及其分布区的疼痛,疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧,发病年龄常在20-60岁,其中40岁左右最多见。其最主要的临床表现以疼痛最为常见,疼痛多呈钝痛,也可呈烧灼样或针刺样疼痛,为坐骨神经受占位挤压、损伤刺激、炎症刺激或直接受损后,引起的坐骨神经功能受损或器质性损害而致神经功能紊乱或丧失。

根据病因,可分为原发性和继发性坐骨神经痛,临床上以后者多见。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎,主要是坐骨神经的间质炎,可能为流感、牙齿、鼻窦、扁桃体等病灶感染间接所致,寒冷、潮湿常为诱发因素,其是受损神经分布区的发作性疼痛,无神经的传导功能障碍和明显的病理形态变化;继发性坐骨神经痛主要是因坐骨神经通路的神经遭受邻近组织病变刺激、压迫或全身性疾病如糖尿病、痛风性而引起,常见病因有腰椎间盘突出、腰椎结核、腰骶部先天畸形、坐骨神经盆腔出口狭窄、脊柱炎、盆腔疾患等。

治疗坐骨神经痛的药物主要是非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素、阿片类药物、钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)、抗抑郁药物、中枢性肌肉松弛剂、神经营养类药物、镇静剂等。

非甾体类抗炎药物(NSAIDS)

如非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,前者包括布洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸等,后者包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布、尼美舒利等,有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用,可用于坐骨神经痛。

《腰椎间盘突出症诊疗指南》(年)中指出:NSAIDs对坐骨神经痛的改善效果并不明确,不同NSAIDs之间效果也未发现明显差异。

外用NSAIDs包括吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等,可用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者的疼痛治疗。胃肠道反应风险高者若口服NSAIDs,建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。

注意事项:NSAIDs不良反应包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤及心脏毒性等。

1)胃肠道毒性的高危人群包括年龄>60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs;

2)肾毒性的高危人群包括年龄>60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物;

3)心脏毒性的高危人群包括心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病者慎用NSAIDs。

《北京市癌症疼痛管理规范(年版)》中指出:若出现消化道溃疡或出血、BUN或肌酐水平升高1倍、肝功能高于正常值上限1.5倍、出现高血压或原有高血压加重,停用NSAIDs。外用NSAIDs一般耐受性良好,较少发生口服NSAIDs常见的全身不良反应,常见用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。

此外,对乙酰氨基酚可解热、镇痛,但基本无抗炎或抗炎作用较弱,可用于轻、中度疼痛。注意肝脏损伤与肾损害。

糖皮质激素

可抗炎、缓解疼痛、改善局部血液循环、促进炎性物质的吸收、松弛痉挛或挛缩的肌肉等。

《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》(年)中指出:硬膜外糖皮质激素注射(ESI)可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛者的症状。行ESI治疗时,应小剂量使用糖皮质激素,剂量增加并不增加疗效;且ESI仍存在严重的并发症,特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等,发生率在腰部区域比在颈部区域低。此外,口服或系统使用糖皮质激素已被用于改善坐骨神经痛,但不良反应较多。

《腰椎间盘突出症诊疗指南》(年)中指出:糖皮质激素全身应用可短期缓解疼痛,但缺乏长期随访的数据;考虑到糖皮质激素全身使用带来的副反应,不推荐长期使用。

注意事项:每次注射的间隔时间不应少于1个月,若不能改善症状不建议继续进行注射治疗,通常不建议1年内在同一位置进行3次以上的注射治疗。

阿片类药物

如吗啡、羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡、曲马多等,通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合,抑制伤害性传入信号的产生和传递而镇痛,有不引起脏器器质性病变等优点,可用于坐骨神经痛。

《腰椎间盘突出症诊疗指南》(年)中指出:在坐骨神经痛的症状改善和功能恢复方面,阿片类药物的效果仍不明确。

其中丁丙诺啡为μ阿片类受体部分激动剂,有药物依赖、呼吸抑制风险低等优势,其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂有7天持续释放,老年、肾功能不全者不需调剂量等特点;曲马多是弱的μ阿片受体激动剂,并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,可镇痛、抗抑郁和焦虑症状。

注意事项:不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等,长期使用可能致成瘾。曲马多与三环类抗抑郁药物、SSRIs、SNRIs联用,有可能致5-羟色胺综合征,严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状,甚至死亡。

钙通道调节剂

如加巴喷丁、普瑞巴林,通过调节电压门控通道的α2δ亚基、减少钙离子内流,减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而镇痛,并抑制痛觉过敏和中枢敏化,可用于神经病理性疼痛,改善神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛等。

注意事项:

加巴喷丁不良反应有眩晕、嗜睡、外周水肿、视觉模糊等;

普瑞巴林不良反应有嗜睡、头晕、眩晕、视觉模糊、共济失调、外周水肿、体重增加、头痛、恶心、皮疹等;

禁用于严重心衰者;

加巴喷丁与镇静药物合用时,可增加头晕、嗜睡、疲倦等不良反应;

抑酸剂可减少加巴喷丁从胃肠道的吸收;

普瑞巴林可增强羟考酮所致的认知功能障碍和总体运动功能障碍;

普瑞巴林可能增强乙醇与劳拉西泮的作用;

普瑞巴林与中枢性抗抑郁药物合用有引起呼吸衰竭与昏迷的报道。

抗抑郁药物

三环类抗抑郁药物如阿米替林,及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)如度洛西汀、文拉法辛,可用于神经病理性疼痛,改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,也可改善心情和睡眠。

《腰椎间盘突出症诊疗指南》(年)中指出:抗抑郁药物对坐骨神经痛有一定疗效,但目前相关的高证据级别研究较少。

注意事项:阿米替林不良反应有多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘、嗜睡、震颤、眩晕等。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业;不得与MAOIs合用;与肾上腺受体激动剂合用,可引起严重高血压及心律紊乱;与舒托必利合用,有增加室性心律失常的危险,严重可至尖端扭转心律失常;慎用于严重肝肾功能不全、支气管哮喘、前列腺肥大、心血管疾者;禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、青光眼、前列腺增生伴排尿困难、麻痹性肠梗阻、重症肌无力、甲状腺功能亢进、癫痫病史者。

度洛西汀不良反应有镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。禁与MAOIs合用;与能增加5-HT活性的药物合用,可能出现5-HT综合征;与阿司匹林、抗凝剂(如华法林)合用,可能增加出血的风险。慎用于胃肠道排空慢、有直立性低血压或晕厥病史、躁狂或有躁狂病史(特别是双相情感障碍者)、癫痫或癫痫病史者,或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者;禁用于闭角型青光眼者。

文拉法辛不良反应有食欲下降、便秘、口干、出汗、疲倦、体重减轻、眩晕、嗜睡、震颤、肌肉痉挛、排尿困难、高血压、血管扩张(多为潮红)、瞳孔扩大等。突然停药可引起撤药综合征,应逐渐减量。用药期间驾驶机动车或操纵机器者需谨慎。与5-HT活性药物如三环类抗抑郁药物、利奈唑胺、曲坦类药物等联用,可引起5-HT综合征,谨慎合用;禁与MAOIs联用;与美托洛尔联用,可能会使其降压作用增强,致低血压;与华法林、阿司匹林合用,有增加出血倾向的风险。慎用于心脏病、血液病、高血压、青光眼、甲状腺功能亢进或低下、癫痫病史、低钠血症、惊厥史、双相情感障碍等。

中枢性肌肉松弛剂

如乙哌立松、氯唑沙宗、替扎尼定等,可缓解骨骼肌痉挛、改善血液微循环,可用于坐骨神经痛。

《腰椎间盘突出症诊疗指南》(年)中指出:在治疗坐骨神经痛方面,是否选用肌肉松弛剂缺乏相关研究。

注意事项:乙哌立松可见四肢无力、困倦、站立不稳等,不宜用于从事驾驶车辆等有危险性的机械操作者。慎用于肝功能障碍者,有时会使肝功能恶化。

氯唑沙宗不良反应有恶心、头昏、头晕、嗜睡等,一般较轻微,可自行消失或停药后缓解。慎用于肝肾功能损害者。

替扎尼定是α2受体激动剂,有一定的镇静及降压作用。建议小剂量开始使用,逐渐递增药量以减少头晕、低血压等不良反应的发生。

神经营养类药物

维生素类药物如维生素B1、维生素B12、甲钴胺等,为针对神经营养修复的辅助治疗药物。

注意事项:维生素B1不良反应有过敏反应(吞咽困难、瘙痒、面唇眼睑浮肿、喘鸣)等。维生素B12不良反应有低血钾、高尿酸血症、腹泻、皮疹、瘙痒、过敏性哮喘等。甲钴胺不良反应有胃肠道反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等)、血压下降、头痛、出汗、肌内注射部位疼痛与硬结、皮疹等。

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