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腰骶部椎间盘突出症（LDH）是一种非常常见的脊柱疾病，会导致腰痛（LBP）和下肢神经根性疼痛。这种情况是由于椎间盘成分（髓核或纤维环）突出至椎间盘间隙外导致的。疝出的椎间盘物质对神经造成机械性和化学性刺激引起腰背部和/或下肢神经根性疼痛是导致功能障碍和发病的重要原因，还可能导致无法工作、带来医疗资源负担，以及其他社会成本。

非手术治疗被认为是一线治疗。尽管已经开发了这么多非手术治疗的方法并在临床实践中使用，但有时还是会带来不满意的临床结果。而且，对于每种治疗方法的临床疗效存在不同且不一致的观点。这样就导致了，对于个体患者的最佳治疗决策，医生之间存在很大的差异。因此，通过广泛的文献回顾制定临床实践指南（CPG）具有重要的临床意义，因为它将为治疗决策提供合理和科学的依据，在理想情况下这将改善患者的生活质量、医疗服务质量和国民医疗保健。

该CPG的目的是为LDH患者的医生提供科学证据支持的指南，以帮助他们做出恰当和合理的治疗决策。这一CPG将有助于确定治疗方案、改善临床结果，并降低患者和医疗保健奢侈的成本。

关键问题（KQ）

非手术治疗分为三个部分：物理和行为治疗、药物治疗以及介入治疗。基于PICO（患者、干预、比较、结果）建立KQ。P由临床和影像学评估后诊断为LDH的成年患者组成。O为临床结果，包括疼痛控制和功能改善。KQ的数量主要由I的数量决定，其中包括物理治疗的卧床休息、热疗、电疗、运动训练、手法治疗和牵引治疗，以及药物治疗的非甾体抗炎药（NSAID）、全身应用类固醇激素、抗抑郁药物、抗惊厥药物和阿片类药物。在介入治疗中包括硬膜外注射、经皮硬膜外神经成形术（percutaneousepiduralneuroplasty，PEN）和其他介入方法。

考虑到硬膜外注射是采用不同途径和不同药物进行的，并且不同治疗方法之间的比较对医生具有临床意义，在硬膜外注射亚组中制定了5个KQ：硬膜外注射的临床疗效、经椎间孔和椎板间入路临床疗效的比较、经椎间孔和骶尾部注射临床疗效的比较、使用或不使用类固醇激素临床疗效的比较、微粒与非微粒类固醇激素临床疗效比较。PEN治疗组和其他介入治疗组分别制定1个KQ。在其他介入治疗亚组中，最初纳入各种介入治疗，包括髓核成形术、经皮减压术、脉冲射频调节后根神经节和椎间盘内电疗。

然而，鉴于这些术式通常不是在我们国家的物理和康复医学科进行的，并且最近被其他微创手术技术所取代，经委员会讨论后，最终只将脉冲射频调节后根神经节被纳入分析。最后，分别为物理和行为治疗、药物治疗和介入治疗制定了六个、五个和七个KQ。

搜索策略和选择标准

我们纳入对符合以下标准的韩语或英语撰写的人类受试者的研究：年龄为≥18岁、临床表现为腰腿痛和神经根性下肢疼痛，以及通过包括计算机断层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）在内诊断为腰椎间盘突出症的患者。排除标准包括腰骶部手术史、经影像学评估未明确诊断为LDH的非特异性LBP、严重椎管狭窄、严重的椎间盘退变（PfirmannIV和V级）、椎间盘内紊乱或膨出的椎间盘，以及明显的脊柱不稳。在满足这些标准的研究中，选择了在疼痛控制和功能改善方面研究非手术治疗的临床结果的研究。这个过程是按照PRISMA指南进行的。

数据库搜索和研究提取

搜索截至年7月发表在MEDLINE（PubMed）、EMBASE、CochraneReview和Korea数据库的文献。我们在每个数据库的搜索引擎中建立了单独的搜索词。搜索并不局限于随机对照试验（RCT），并且扩展到原始文献，包括系统评估（SR）和非RCT。收录一篇文献的决定主要是基于标题和摘要，然后进行全文检查。研究筛选和数据提取由两名审查员单独进行，任何差异都通过两名审查员之间的讨论或与委员会成员的讨论解决。

所选研究的质量评估、证据级别的建立和推荐强度

每项研究的质量评估和证据级别（LoE）是根据推荐评估、发展和评价方法建立的。在选定的研究中。在质量评估中首先考虑RCT。使用偏差风险（ROB）方法对每项RCT进行偏差评估，该方法包括七个领域：随机序列生成、分配序列隐藏、参与者和人员的盲化、结果评估的盲化、不完整的结果数据、选择性的结果报告和其他偏差。最近发表的分析RCT的SR也包括在质量评估中，并使用多系统评价（AMSTAR）进行评估。SR的质量分为高质量（9-11分）、中等质量（5-8分）和低质量（0-4分）。

在没有适合KQ的RCT或SR的情况下，非RCT被认为是质量评估中的候选对象。用偏倚评估工具（RiskofBiasAssessmentToolforNon-randomizedStudy，ROBANs）对每项非随机研究的偏倚进行评估，该工具包括以下领域：参与者的可比性、参与者的选择、混淆变量、干预（暴露）测量、盲法结果评估，不完整的结果数据、选择性的结果报告和其他偏差。所有领域都被评估为“低风险”、“高风险”或“不明确”。这些评估由两个独立的审查者执行，分歧通过两个审查者之间的讨论或与委员会成员的讨论解决。

综合考虑不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚的成分以及所有研究的偏倚风险，证据级别被确定为高、中、低或极低级别。推荐强度（SoR）是通过综合评估证据级别以及其他因素（包括权衡优势和劣势、所需资源、价值和偏好以及可接受性/可行性）来确定的强弱。证据级别和推荐强度是通过与整个委员会成员的讨论确定的。

A.物理和行为治疗

1.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，不推荐卧床休息，因为它没有表现出比继续活动在减轻疼痛或功能改善方面更好的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

两项随机对照试验显示，卧床休息并没有表现出比维持正常日常活动更好或稍差的临床疗效，没有统计学意义。由于存在偏差和不准确的高风险，证据级别被确定为低级别。尽管急性疼痛患者很容易采用卧床休息，但卧床休息无助于提高临床疗效，而且延迟了重返工作或日常活动的时间。这降低了患者和医生的偏好。因此，推荐强度被确定为弱。

2.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐采用热疗，因为它显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：极低，推荐强度：弱）

比较了牵引、超声和低功率激光临床疗效的RCT显示，三个治疗组之间没有观察到显著性差异，并且所有治疗组都显示出显著的疼痛减轻和功能改善。由于存在偏差和不准确的高风险，证据级别被评估为极低的级别。由于热疗的获益比不良影响更多，并且在应用上可及性高和成本低，因此受到患者和医生的青睐。只有一项研究提供了极低的证据级别；因此，推荐强度被确定为弱。

3.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，电治疗的疗效尚无定论。（证据级别：极低，推荐强度：不确定）

一项RCT比较了经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）与椎体轴向减压治疗的临床疗效，结果表明，尽管68.4%的患者通过减压治疗成功减轻了疼痛，但0%的患者通过TENS缓解疼痛。证据级别被确定为低级别，因为存在偏差和不准确的风险非常高。尽管电疗具有可及性或适用性好的优点，并且被认为获益相比不良反应（adverseeffects，AE）更多，但一项RCT提供了证据级别低的阴性结果。因此，我们得出结论，电治疗作为LDH患者的一种治疗方法是不确定的。

4.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐采用手法治疗，因为它显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：很低，推荐强度：弱）

最终纳入了3项支持手法治疗临床疗效的RCT。与传统物理治疗相比，手法治疗在减轻疼痛和改善腰屈曲角度方面显示出优越性。对于LDH伴急性腰背痛和坐骨神经痛的患者，主动手法治疗比模拟手法治疗在缓解疼痛方面效果更好，尽管在生活质量和心理社会评分方面没有明显改善。另外，在2周和4周时，手法治疗比化学髓核溶解术（chemonucleolysis）疼痛减轻更显著，而不是在12个月时。综合考虑这些研究的结果，可以推荐手法治疗。然而，纳入的研究是采用不同的对照治疗以及纳入少量的患者进行的。因此，由于不一致、不直接和不准确导致证据级别极低，推荐强度很弱。

5.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐采用运动治疗，因为它显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：中度，推荐强度：强）

一项RCT进行了一项交叉研究，将患者分为A组和B组。两组患者在接受4周的运动治疗后疼痛评分、直腿抬高和完成特定任务所需的时间方面都有明显的改善。值得注意的是，A组在停止运动治疗后的4周内保持了通过运动治疗获得的临床指标的改善。由于患者数量较少导致不准确，证据级别被评估为中等。运动治疗的好处远远大于不良影响，不仅可以在诊所进行，也可以在健身房进行，甚至可以在私人空间进行，而不需要任何额外的费用。因此，受到患者和医生的青睐。在这方面，可以被认为推荐强度高。

6.对于LDH引起的神经根性疼痛的患者，推荐采用牵引治疗，因为它显示了包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：中度，推荐强度：强）

一项研究表明，牵引治疗显示出相比物理治疗有额外的优势。在疼痛和功能评分、Shober试验和H反射方面，牵引治疗优于对照组，并且在治疗两个月后的MRI结果比药物治疗更好，尽管没有疼痛减轻评分方面的优势。一项SR以中等程度的证据得出结论，当结合药物治疗和电治疗时，牵引治疗具有额外的短期效应。证据级别被确定为中等程度，因为在纳入的RCT中使用的方法不一致，尽管有一项SR被评估为高质量。然而，牵引治疗被认为具有优于不良影响的优势，并且受到患者和医生的青睐。牵引治疗也具有良好的适用性和可及性。牵引治疗推荐级别很高。

B．药物治疗

1.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐使用非甾体抗炎药，因为这些药物在减轻疼痛和改善功能方面具有临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

在三项RCT中，尽管有两项研究报告非甾体抗炎药在开始治疗后的7天内显示出比安慰剂更好的止痛效果，一项研究表明非甾体抗炎药的止痛效果并没有比安慰剂更好。一项SR还表明，在减轻疼痛方面，非甾体抗炎药的临床疗效并没有明显优于安慰剂，并表示证据级别级别较低，因为除了缺乏显著的疗效外，偏倚和不准确的风险很高。

非甾体抗炎药在临床中对LDH患者有效，因此可以推荐使用这些药物。然而，根据所选定研究的结果，它们与安慰剂相比的获益并不是很多。由于观察到了包括胃肠道不良反应、心脏毒性或肝毒性在内的副作用，因此无法确定不良反应的临床获益有多大。然而，可及性被认为非常高，服用非甾体抗炎药的医疗成本低。考虑到这些优点和局限性，非甾体抗炎药可以推荐用于LDH患者，但推荐强度被评价为弱。

2.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐全身应用类固醇激素，因为它们显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

SR报告说，由于全身应用类固醇激素的患者疼痛控制没有更好、手术频率更高以及副作用发生率更高，SR报告全身应用类固醇激素没有作用。然而，三项在SR后的RCT报告了他们的结果，表明全身应用类固醇激素有积极作用。在急诊室就诊的急性腰骶部神经根性疼痛患者中，全身应用地塞米松可以实现更多的疼痛减轻，尽管这种临床获益在治疗6个月后减弱。另外，口服类固醇激素口服15天并逐渐变细，可以获得更多的功能改善，尽管不能实现明显更好的疼痛控制。与口服抗惊厥药物相比，口服曲安奈德治疗14天的患者疼痛减轻更有效。总的来说，全身应用类固醇激素有临床获益，值得推荐，尽管证据级别被估计为低级别，但由于患者数量少、所使用的类固醇激素类型、随访时间不一致以及所选RCT中被试的异质性而导致准确性低。由于证据级别低和担心与全身应用类固醇激素相关可能的副作用，推荐强度也被评估为弱的。

3.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐使用阿片类药物，因为它们显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

比较单独使用他喷他多（tapentadol）和联合使用他喷他多和普瑞巴林（pregabalin）临床疗效的RCT显示，两组均获得了显著的疼痛缓解，但两组之间没有发现统计学上的显著性差异。他喷他多组的不良反应包括头晕或镇静的发生率明显降低。其他RCT显示吗啡和对乙酰氨基酚组在疼痛控制方面表现出比安慰剂组更好，吗啡组也表现出优于对乙酰氨基酚组。

阿片类被认为在疼痛控制方面是有效的，因此可以推荐给LDH患者。然而，证据级别被确定为低级别，因为在选定的研究中使用的方法存在偏差和不一致的高风险。推荐强度很弱，因为担心上瘾和证据级别低。

4.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，抗惊厥药物在减轻疼痛和功能改善方面的临床疗效迄今尚不能确定。（证据级别：中度，推荐强度：不确定）

一项RCT显示，使用托吡酯（topiramate）比使用苯海拉明（diphenhydramine）明显更能缓解整体疼痛，下肢疼痛平均可减少19%，但使用托吡胺的副作用和退组更频繁。该研究不推荐使用托吡酯，除非替代方案的研究显示有更好的治疗率。加巴喷丁（gabapentin）也未能显示出比安慰剂更好的临床效果。与单独使用他喷他多相比，他喷他多和普瑞巴林的联合使用没有显示出额外的临床疗效，但副作用更频繁。研究表明，即使大多数慢性腰骶部神经根病变患者对普瑞巴林治疗有反应，停药后反应消失的时间在普瑞巴林和安慰剂之间没有明显差异。

尽管盲法随机研究设计良好，但由于研究不准确，证据级别被认为是中等的。抗惊厥药物的临床优势并没有明显优于安慰剂或阿片类药物，而副作用的风险据报道是相当大的。在LDH患者的治疗中使用抗惊厥药物的推荐最终不能确定。

5.对于LDH引起的神经根性疼痛的患者，推荐使用抗抑郁药物，因为它显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

去甲替林（nortriptyline）、吗啡及它们的组合在治疗慢性坐骨神经痛方面的临床效果可能没有比标准治疗药物（activeplacebo）更好。米那普仑（milnacipran）相比安慰剂，在神经根性疼痛和LBP方面有明显减少。另外，在四周的随访中，度洛西汀（duloxetine）也可以比安慰剂获得明显更多的疼痛减轻。因此，LDH患者可推荐使用抗抑郁药物。证据级别评估为低级别，因为由于样本量小和临床疗效和药物类型的不一致导致潜在的不准确性。由于对不良反应和证据级别低的担忧，推荐强度也被确定为弱。

C.介入治疗

关于硬膜外注射，我们通过数据库搜索初步得到篇文献。剔除个重复项后，潜在合格文献总数为篇。在筛选摘要和标题后，排除篇文献，留下篇文献供进一步分析。其中篇后来被排除在外，因为它们不符合纳入标准。在剩余的83篇文献中，选择了适合五个KQ中的文献。

1.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐采用硬膜外注射，因为硬膜外注射具有减轻疼痛和改善功能的临床疗效。（证据级别：高，推荐强度：强）

最终选择的五项SR一致认为硬膜外注射对LDH患者有效，证据级别高。尽管短期临床效果得到了强有力的证据支持，但长期效果没有得到强有力的支持。所选的SR都被评价为高质量。除了相关研究提供的高证据级别外，鉴于硬膜外注射在临床实践环境中的许多优势，可以强烈推荐使用硬膜外注射；预计临床获益高于不良反应的风险。适用性或可及性很好，因为硬膜外注射所需的设备包括C臂透视即使在韩国的初级诊所也很容易获得。硬膜外注射可以通过在对其他保守治疗难以接受的患者中使用更简单和侵入性较低的方法获得临床结果，从而大大降低对更昂贵和侵入性手术的需求。

2.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，经椎间孔硬膜外注射相比椎板间硬膜外注射有更高的推荐，因为经椎间孔注射比椎板间注射具有更好的临床疗效，包括疼痛减轻和功能改善。（证据级别：中度，推荐强度：弱）

在所选择的8项RCT和1项SR中，在4项研究中发现经椎间孔和椎板间入路之间的临床疗效没有显著性差异，尽管其他4项研究报告，经椎间孔注射在3～12个月的随访期内的临床效果明显好于椎板间注射。一篇文献指出，经椎间孔注射在短期内更有效，但这种优越性在治疗2周后减弱。考虑到所选研究支持的临床结果以及不需要增加成本、资源和设备，可以更强烈地推荐经椎间孔注射比层间注射。

由于各RCT的设计或方法不一致，证据级别被确定为中等程度，尽管有一个SR被评价为高质量。推荐强度被确定为弱，因为除了证据级别不高、选定的RCT中优势结果不一致，以及相比椎板间注射，在进行经椎间孔注射时更频繁地报告疼痛或不适。

3.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，相比骶尾部硬膜外注射，更推荐经椎间孔硬膜外注射，因为经椎间孔注射比骶尾部注射具有更好的临床疗效，包括疼痛减轻和功能改善。（证据级别：中度，推荐强度：强）

4项RCT中的3项表明经椎间孔注射比骶尾部注射的临床疗效显著更高，而只有1项研究报告了相反的结果。在经椎间孔注射后将造影剂扩散到腹侧硬膜外间隙情况下的临床结果明显好于背侧硬膜外间隙。因此，经椎间孔入路的结果更好可能归因于这种方法将药物注入腹侧硬膜外间隙的能力，这被认为是疼痛的主要诱因。

由于研究中所使用的药物的剂量或类型不一致，证据级别被认为是中等的。尽管证据级别并不高，但更强烈地推荐经椎间孔注射而不是骶尾部注射，因为除了在选定的RCT中发现临床结果明显更好外，不需要额外的费用或设备。

4.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，相比注射不含类固醇激素的药物，更推荐硬膜外注射类固醇激素，因为硬膜外注射类固醇激素在减轻疼痛和改善功能方面具有更好的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

1项RCT和1项SR表明类固醇激素注射相比注射生理盐水或局部麻醉药没有更显著的临床获益，3项RCT显示类固醇激素能带来明显更好的临床结果。2项研究表明，类固醇激素的优越性仅限于短期效果。推荐硬膜外注射类固醇激素，因为类固醇激素至少显示出类似或额外的效果。类固醇激素的费用并不昂贵，在临床中很容易获得，而且，假如谨慎使用，预计局部用药比全身用药具有更少有害的全身性不良反应。尽管如此，证据级别被评估为低级别，因为所选RCT中的被试数量较少，并且总体上，由于方法学和研究设计的异质性，研究没有任何一致的证据显示支持类固醇激素的优势。另外，目前还存在关于类固醇激素优点方面的争论，而不是关于反复注射类固醇激素后对不良反应的担忧。最后，可能更推荐使用硬膜外注射，尽管推荐强度较弱。

5.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，不推荐硬膜外注射微粒类固醇激素，因为硬膜外注射微粒类固醇激素在减轻疼痛和功能改善方面并不比非微粒类固醇激素有更好的临床疗效。（证据级别：低，推荐强度：弱）

确定的3项RCT没有显示任何一致的结果。1项RCT表明微粒类固醇激素在减轻疼痛方面取得了更好的效果，但在功能改善方面没有取得更好的效果。另一项报告说微粒类固醇激素的结果并不优于非微粒类固醇激素。第三项RCT表明非微粒类固醇激素在6个月的随访中获得了更好的功能改善，尽管在3个月的随访中在两种类固醇激素之间没有观察到明显的差异。2项SR推荐在硬膜外注射中使用非微粒类固醇激素，因为非微粒类固醇激素显示出类似的临床疗效和较低的不良反应发生率。已经严重不良反应的报道，包括由于无意中注入微粒类固醇激素而导致脊髓梗死引起的神经功能缺损。因此，在韩国脊柱手术期间使用微粒类固醇激素是非法的。

总之，不推荐硬膜外注射微粒类固醇激素，尽管强度较弱，因为所确定的研究支持的证据级别较低，这是由于研究方法和设计的高度偏差和不一致。

6.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，PEN在减轻疼痛和功能改善方面的临床疗效迄今为止尚不明确。（证据级别：极低，推荐强度：不确定）

PEN，也称为神经松解术或粘连松解术，是一种利用导管的硬膜外手术，插入并放置到目标病变部位的腹侧硬膜外间隙中。这种方法去除了硬膜外的粘连或神经根的栓系，然后将药物更直接和有效地输送到病变部位。总体而言，考虑到迄今为止发表的研究结果，PEN有助于LDH患者的临床改善。

然而，由于非RCT偏倚的高风险，证据级别被评估为极低的级别，由于不确定获益是否压倒性地超过与PEN相关的风险或负担导致难以做出推荐级别的决定。PEN后的副作用可能包括血管损伤、蛛网膜下腔炎症、感染或硬膜撕裂，因为导管是插入到硬膜外间隙并进行操作的。PEN的这些特性降低了初级诊所对PEN的可及性或可行性。因此，是否可以推荐PEN治疗LDH患者尚不明确。未来需要与包括硬膜外注射在内的其他治疗方式进行对比研究。

7.对于LDH引起神经根性疼痛的患者，推荐脉冲射频调节后根神经节（pulsedradiofrequency，PRF），因为它显示出包括减轻疼痛和功能改善在内的临床疗效。（证据级别：中度，推荐强度：弱）

1项RCT观察到接受PRF治疗的患者与接受经椎间孔硬膜外注射的患者相比，临床结果没有明显改善。另一项RCT支持PRF在LDH患者中的临床有效性。PRF获得了有用的临床结果，尽管与硬膜外注射相比没有明显优势。

由于不准确，证据级别被评估为中等。尽管PRF神经调节需要额外的设备和与PRF相关的成本，但该手术可以用相对简单的方法进行，类似于经椎间孔注射，这将使患者更容易进入初级诊所。这也可以防止重复注射类固醇激素，这可能会导致全身副作用。综上所述，PRF对后根神经节的神经调节的推荐为弱。

这篇CPG认为非手术治疗可以改善LDH患者的临床症状，因此在决定手术治疗之前应该考虑和尝试非手术治疗。

尽管物理治疗或药物治疗医院到初级诊所中的LDH患者最流行的治疗方法，但可用的文献有限，尤其是关于物理治疗或药物治疗评估方面的RCT。另外，仅选择LDH患者，并排除包括椎管狭窄或退行性椎间盘疾病在内的其他脊柱病变的患者，进一步减少符合此CPG条件的合适RCT的数量。在临床实践中，医生提供的物理治疗或药物治疗是根据患者的临床症状而不是特定的诊断。因此，大多数关于物理治疗或药物治疗的研究包括一般的LBP患者，而不是通过影像学评估诊断的特定疾病，如LDH。这些限制因素由于没有足够的证据来支持物理治疗和药物治疗导致证据级别的降低。

然而，证据级别较低并不一定意味着物理治疗和药物治疗不是有用的治疗方法。根据我们在本CPG中为评估工具选择的等级系统，推荐强度不仅由证据级别决定，而且还由其他各种因素决定，包括平衡优劣势、所需的资源、价值和偏好以及可接受性/可行性。因此，尽管治疗方法在统计学上或在临床意义上被评估为弱，通过委员会成员的讨论，可以确定它是值得推荐的治疗方法。

与其他物理治疗相比，热疗在疼痛和功能方面有临床意义的改善，尽管与其他方式相比没有显示出优势。热疗被认为是临床有用的治疗方法，因为它有临床效益，并且易于使用、成本低、可及性好。手法治疗得到三项RCT的支持，表明手法治疗在临床评分方面明显优于其他治疗方法。接受四周的运动训练也比同期不接受运动训练有显著的改善。牵引治疗优于对照组，并且不亚于物理治疗或药物治疗，这通常被医生视为对LDH有用的治疗方法。因此，尽管证据级别相对较低，委员会成员得出结论，认为手法治疗、运动训练和牵引治疗值得推荐，认为它们产生了有意义的临床获益，并且可以很容易地进行，医生和患者都更青睐。

与安慰剂相比，非甾体抗炎药和全身应用类固醇激素的临床优势得到了RCT的支持，RCT证明，单次使用阿片类药物比阿片类药物加抗惊厥药物或醋氨酚的临床效果更好。根据RCT，抗抑郁药物在减轻疼痛方面也比安慰剂有更多的优势。这些结果使委员会成员推荐使用这些药物，即使推荐强度较低，这是由于研究质量的缺点导致证据级别相对较低。

硬膜外注射受到高证据级别的支持，因此强烈推荐。有人批评硬膜外注射，因为它的临床疗效随着时间的推移而降低，不能延长。然而，硬膜外注射后长期随访的临床数据很难对先前执行的硬膜外类固醇激素注射负责，因为在这段时间内效果大大恶化。硬膜外注射的主要目标是迅速控制疼痛，而不是期望有长期持久的作用。因此，不应因为担心其长期效果的限制而阻止医生采用硬膜外注射。大约每年2～3次的硬膜外注射通常会取得令人满意的结果，一旦获得成功的结果，随后应考虑其他策略，包括运动训练和生活方式的改变，以维持通过硬膜外注射获得的临床获益。实验研究表明，运动训练和体育活动可以通过减弱与椎间盘退变相关的多裂肌的纤维化改变，长期保持脊柱健康。

哪种技术更好是硬膜外注射一个有趣的方面。本CPG提示经椎间孔入路比椎板间入路更值得推荐，强度较弱，然后是强度较强的经尾侧入路。由于神经根的疼痛起源于神经根鞘或后根神经节周围的化学刺激，神经周围扩散的程度是有效减轻神经根疼痛的关键因素。经椎间孔入路在后根神经节或神经根中比经尾侧或椎板间入路更具有靶向性，这使得经椎间孔入路可以更好地控制神经根性疼痛。最近发表的两项由同一第一作者进行的荟萃分析也表明，在LDH患者中，经椎间孔入路的临床结果明显好于经尾侧或椎板间入路。

这种CPG有几个限制。首先，没有进行荟萃分析；因此，不能评估统计学意义。第二，由于现有的文献有限，没有充分提供不同治疗决策之间的比较问题，尽管这对于治疗LDH患者的临床医生来说是有用的信息。

总而言之，在临床上，包括物理和行为治疗、药物治疗和介入治疗在内的非手术治疗对于采用包括CT和MRI在内的临床和影像学方法诊断的LDH患者是有效的。尽管证据级别相对较低，但总体上良好的结果可能会鼓励医生在治疗LDH患者时选择非手术方法。值得注意的是，硬膜外注射被认为证据和推荐的级别高。尽管硬膜外注射相比物理治疗侵入性更高，但成功的临床结果可以降低采用更广泛或侵入性更高的手术的可能性。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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