尿道损伤(urethralinjuries)是泌尿系统最常见的损伤,分为开放性、闭合性和医源性损伤三类。开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤。医源性损伤是由尿道腔内器械直接损伤所致。

尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括:球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤最为多见。男性尿道损伤是泌尿外科常见的急症,早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。前、后尿道损伤各有其特点,分别予以叙述。

前尿道损伤

男性前尿道损伤多发生于球部,这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时,将尿道挤向耻骨联合下方,引起尿道球部损伤。反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道损伤。

病理

根据尿道损伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤时仅有局部水肿和出血,愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整,但愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩分离;血肿较大时可发生尿潴留,用力排尿则发生尿外渗。

尿道球部裂伤或断裂时,血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋,使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部,近侧与腹壁浅筋膜深层相连续,后方附着于尿生殖膈,尿液不会外渗到两侧股部(图48-3)。尿道阴茎部损伤时,如阴茎筋膜完整,血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内,表现为阴茎肿胀;如阴茎筋膜亦破裂,尿外渗范围扩大,与尿道球部损伤相同。

临床表现

1.尿道出血损伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出,为前尿道损伤最常见的症状。

2.疼痛局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛,并向阴茎头部及会阴部放射。

3.局部血肿尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

4.排尿困难尿道裂伤或断裂时,可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛而致括约肌痉挛也可引起排尿困难。

5.尿外渗尿道裂伤或断裂后,尿液可从裂口处渗入周围组织间隙，如不及时处理或处理不当,可发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒症。开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出,最终形成尿瘘。

诊断

1.病史和体检球部尿道损伤常有会阴部骑跨伤史,医源性尿道损伤多有尿道器械检查或治疗史。根据病史,典型症状及血肿、尿外渗分布的区域,可确定诊断。

2.诊断性导尿可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功,提示尿道损伤不严重。保留导尿管引流尿液并支撑尿道.应注意固定导尿管。如果导尿管滑脱,第二次再插有失败的可能。如一次插入困难,说明可能有尿道裂伤或断裂伤,不应反复试插,以免加重损伤。

3.逆行尿道造影逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及程度。尿道挫伤无造影剂外溢;如有外溢则提示部分裂伤:如造影剂未进入后尿道而大量外溢,提示尿道有严重裂伤或断裂。

治疗

1.紧急处理尿道球部海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,并进行抗休克治疗,宜尽早施行手术。

2.尿道挫伤因尿道连续性尚存在,不需特殊治疗,可止血、止痛,同时应用抗生素预防感染,必要时插入导尿管引流尿液1周。

3.尿道裂伤如导尿管插入顺利,可留置导尿管引流2周左右。如插人失败，可能有尿道部分裂伤,应立即行经会阴尿道修补术,并留置导尿管2-3周。

4.尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎阴囊内会形成大血肿,应及时经会阴切口予以清除.然后行尿道端端吻合术,留置导尿管3周。条件不允许时也可作耻骨上膀胱造瘘术。

5.并发症处理

(1)尿外渗:应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开,切口深达浅筋膜以下，置多孔引流管引流。必要时作耻骨上膀胱造瘘,3个月后再修补尿道。

(2)尿道狭窄:晚期发生尿道狭窄.可根据狭窄程度及部位不同选择不同的方法治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重引起排尿困难、尿流变细,可行内镜下尿道内冷刀切开,对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁,经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。

(3)尿瘘:如果尿外渗未及时得到引流.感染后可形成尿道周围脓肿,脓肿破溃可形成尿瘘,狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。