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中老年男性，53岁。咳嗽咳痰4天，加重伴发热喘息1天于.3.6入院。

患者4天前受凉后出现咳嗽咳痰，量多，色白，无鼻塞咽痛流涕及肌肉酸痛，未予重视。1天前加重，咳黄痰，发热寒战，呼吸急促，体温最高39℃，县医院CT示双侧肺炎，对症抗炎治疗（用药不详），体温下降，喘息加重，转诊我院。

既往体健，除年车祸致右小腿粉碎性骨折骨折，手术治疗痊愈，术中曾输血。余无特殊。

T:37.6℃,P:次/分,R:25次/分,BP:/72mmHg,急性病容，被动体位，神志清醒，平车推入病房。口唇紫绀，双肺可闻及大量湿啰音。余查体未见异常。

病毒抗体阴性，抗核抗体系列阴性，梅毒及HIV阴性。血气分析pH7.,PaO2:57.7mmHg,PaCO2:27.3mmHg,P/FmmHg。（,3,7）1-3-β-D葡聚糖.36pg/ml,G-脂多糖32.15ng/ml;；NT-BNP.52pg/ml,抗链O及类风湿因子阴性。胸片及CT见图片。

双侧重症肺炎

l型呼吸衰竭

急性肺水肿

当天血常规及血生化结果，以及治疗过程中胸片变化。

患者肺炎的致病菌可能是什么？

什么原因导致患者的肺水肿？

根据目前资料患者还可能存在什么疾病？

dushuwen:患者中老年男性，急性起病，进行性加重，主要表现为咳嗽、咳痰，发热伴喘息，体温最高39℃，发病过程中无卡他症状及肌肉酸痛，入院后患者体温较前明显下降，血压在正常范围，但心率、呼吸明显增快，神志清楚，口唇紫绀，双肺大量湿啰音。胸部CT可见肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶影，实验室检查发现白细胞明显升高，以中性粒细胞升高为主，伴轻度贫血，同时存在胆红素、乳酸脱氢酶、肌酐、尿素氮的升高，血气分析氧分压明显下降，二氧化碳分压也下降，G试验明显升高，同时BNP

张红雷：对于这个患者，首先是一个重症感染，另外患者的肺水肿可能是ARDS，致病菌考虑军团菌或者厌氧菌面大一些，病毒感染的可能性也是有的，需要crp和降钙素原的结果以及病原学资料，患者贫血，肾功能不全考虑是一个慢行肾功能不全，抗生素使用需要注意肌酐清除率，建议尽早CRRT治疗，有可能是感染加肾衰诱发的心衰

郎中：谢谢张版主参与讨论！分析有理。重症感染是都认可的，肺水肿是心源性的还是非心源性的是区别ARDS的重要指标。医院临床未必都可以去测肺动脉楔压，该病人入室即经口气管插管，痰液是大量泡沫痰。肾功能障碍是否是慢性肾功能不全急性加重，从既往史没能问出，单从化验上看也不能确定。CVVH治疗次日就开始了。

PKUMJ：中年男性，急性病程，发热、有感染症状、WBC升高、I型呼衰、肾衰、双肺阴影，首先考虑重症肺炎，按流行病学可能存在普通细菌和非典型病原混合感染或军团菌感染。但有几个问题：1.肺水肿是心衰还是ARDS？患者肺部阴影分布在重力依赖部位和支气管血管束周边，BNP高，心衰肺水肿要考虑，ARDS也是需要考虑的。需要UCG评价心功能，评价尿量和容量平衡，CVVH脱水后观察。2.肾衰是急性还是AonC？患者重症消耗，不好用贫血鉴别急慢。需要腹部超声看肾脏大小帮助判断。3.重症肺炎还是存在非感染疾病？中年男性、发热、肾衰、贫血、双肺弥漫病变，如果抗感染效果不好，需要警惕系统性小血管炎、弥漫肺泡出血，可以筛查ANCA。

首先向参与评论的盈友致歉，由于发布时照片选择错误，导致病例化验不能完全显示当时情况，影响大家判断。实在抱歉！！！

患者入院后即行机械通气辅助呼吸，抗感染对症治疗，次日开始床旁血液净化治疗，同时覆盖革兰氏阴性杆菌、真菌及病毒。但G实验快速转阴，抗真菌治疗一周内停药未见感染反复，真菌感染可能性不大。患者反复痰培养，并非一种细菌，未见真菌，药敏结果与所用抗生素治疗不符合，但临床治疗有效，未予变更。血培养提示非耐药肺炎克雷伯杆菌。结合PCT升高，考虑患者的确存在细菌感染或混合性感染。患者肺水肿肯定存在，心脏彩超排除瓣膜病及泵功能衰竭，不支持心源性肺水肿，临床上负平衡治疗也未见渗出及氧合明显改善。肺部感染诱发ARDS似乎诊断成立，但随着治疗，肺部渗出快速消退，又让ARDS的诊断不那么使人信服。因患者化验提示流行性出血热病毒抗体lgG阳性，lgM阴性，似乎不支持近期感染，但查阅资料汉坦病毒感染可引起急性肺水肿的表现（汉坦病毒肺综合征），恰恰符合病情，可以解释肺水肿的原因，又让我们不得不怀疑患者可能合并汉坦病毒感染，潜伏期发病，且患有多发性骨髓炎因免疫低下，未能出现免疫表达。（,3,9）PCT5.35ng/ml;1-3-β-D葡聚糖75.65pg/ml，G-脂多糖正常；（,3,17）PCT0.98ng/ml;治疗过程中部分化验见图。

患者钙磷高，考虑存在骨破坏的可能。蛋白明显不正常，球蛋白明显增高，肾功能异常，最常见的原因可能是多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。结合随后化验检查，请血液科会诊骨穿，送检结果多发性骨髓瘤lgG-λ型。

,3,14停止CVVH治疗，,3,17拔除气管插管，自主呼吸良好。,3,19转出重症医学科。,3,26医嘱出院。

双侧重症肺炎l型呼吸衰竭急性肺水肿多发性骨髓瘤lgG-λ型有幸查到患者今年复查的胸部CT影像。一同补充发布。

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来源：轻盈医学社区

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