PFO-MDT临床案例
病例一
PFO遇到阵发性房颤如何选择
年9月11日,咸阳xx医院
病例介绍
男性，50岁。自幼头痛，加重伴头晕、视物模糊、恶心1个月。偶有心悸，有时视物旋转。既往有高血压5年，坚持吃药，血压保持平稳。无吸烟及其他疾病如糖尿病、冠心病等。入院后普通体格检查未发现异常。头颅MRI发现皮层有小的缺血灶。颈部血管超声正常。HOLTER：24小时个房性早搏，有2次房性心动过速，一次阵发性房颤，持续20分钟。心动超声：心脏大小正常，有卵圆孔未闭，右心声学造影：静息下有左心房少量微气泡，Valsalva动作后，即刻左心房充满微气泡，为RLS大量，食道超声心动图：PFO大小：静息状态PFO直径1.5mm，Valsalva动作后PFO可开放1.8mm。见图1。诊断：1、偏头痛；2、卵圆孔未闭；3、心律失常阵发性房颤；4、高血压病1期。
第一次MDT会诊
1、神经内科：自幼偏头痛，1个月来头痛发作频繁，一周3次，持续时间长，未找到其他原因，头痛发作时与血压无关，可能与PFO有关。头颅MRI发现皮层有小的缺血灶,发作时有后循环缺血症状，但未发现颈部血管动脉硬化迹象。可能与栓塞有关。是PFO还是阵发性房颤，不清楚。
2、耳鼻喉科：主要发作是头晕，偶有视物旋转，发作不像前庭功能紊乱。
3、心血管内科：有脑缺血和偏头痛，未找到其他病因，发现PFO和阵发性房颤，需要判断哪个最有可能是“元凶”，是否介入治疗，如何做？
教授会诊
1、诊断明确，发现有PFO，右心声学造影为大量RLS（浑浊）。TEE：Valsalva动作后PFO开放达1.8mm，未达到高危2mm以上，可能与检查方法有一定关系。综合考虑，PFO本身仍为高危PFO。
2、自幼偏头痛，近期加重，有一过性视物模糊现象，头颅MRI发现皮层有小的缺血灶。如找不到其他原因，可以考虑与PFO相关。患者检查亦符合国内外指南的推荐，可以考虑PFO封堵治疗，但要与患者及家属充分沟通，偏头痛与PFO可能有关，封堵PFO是预防再发脑梗塞，其中大多少人偏头痛会治愈或减轻，但不能保证每个人都有效果。
3、美国神经病学学会指南及中国PFO指南均指出，对于50以上、有高血压病史者，需除外有无阵发性房颤。该患者HOLTER发现了房性早搏、房速及持续20分钟的阵发性房颤。需要除外缺血或症状是否与阵发性房颤有关。从有后循环缺血症状、自幼偏头痛及缺血灶小来看，似乎缺血与阵发性房颤关系不大。但房颤与脑卒中关系更大，需要引起重视。患者CHA2DS2VASc栓塞评分为1分，不需要吃抗凝药。如患者同意，或有明确症状，可以考虑行射频消融或球囊冷冻治疗。患者年龄已50岁，考虑房颤有复发的可能，亦可以考虑同时行左心耳封堵治疗。因此，患者最佳手术方案应为：房颤射频消融或球囊冷冻治疗，加上PFO封堵治疗。必要时可以同时行左心耳封堵。
4、从预防脑卒中看，做房颤的意义要大于卵圆孔未闭，应与家属反复沟通。另一方面，卵圆孔未闭封堵后，个别人短期会发生阵发性房颤，应理解。当然，由于卵圆孔封堵器小，即使仅做PFO封堵，亦不会影响以后房颤的手术治疗。如家属或患者有顾虑，亦可以先处理卵圆孔未闭。
与患者沟通
当地医生与患者及家属反复沟通，最后要求单做卵圆孔未闭封堵。
手术过程
手术非常顺利，导丝直接通过了卵圆孔，用18/25mm封堵器。不到10分钟就结束手术。术中未采取任何手法，导丝直接通过PFO，为高危PFO提供了佐证。
注意事项
1、选择封堵器不要过大，以免引起心律失常；
2、术后可以用稳心颗粒，防治心律失常；
3、术后定期复查动态心电图，看是否有阵发性房颤。
经验与教训
1、合并心律失常，选择手术方案要慎重；
2、手术应做到前者不影响以后。如果是大房间隔缺损，这个手术方案就值得商榷，有可能房缺封堵影响了以后房颤的治疗。
专家简介
张玉顺
西安交大一附院结构性心脏病科主任
主任医师、二级教授、医学博士、博士生导师
现任西安医院医院副院长，国家心脏中心PFO规范化培训学院共同院长，中国人体健康科技促进会理事、结构性心脏病委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员、中国优生优育协会心脏出生缺陷防治专业委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员。《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。
专业特长：从事心血管疾病诊疗近40余年，擅长各种心脏血管疾病的介入诊断和治疗，特别是结构性心脏病介入治疗，创造了多项世界和国内第一。近些年，主要集中研究心脏与卒中，引领开展PFO和左心耳封堵，预防心源性卒中。
学术成就：主编专著10部，参编专著10部，发表学术论文余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步奖多项。
