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点击标题下「添乱帮」 　　推荐阅读：

　　●帮主，我去看某某医生可以吗？

　　●“添乱帮” 　　本文转自“天天妇孕产” 　　原创作者：王若光（湖南长沙若光医学中心）、王桂芹（医院）。

　　有不少医生或者患者一定会问：帮主最近经常转王若光教授或者其理念的文章，为啥呢？

　　帮主向来直来直去，有一说一，不需要遮遮掩掩，现在就告诉你原因：

　　很简单，此前至年期间，帮主接触和科普的主要就是免疫在复发性不良妊娠诊治中的作用，目前免疫因素在患者间已经非常普及，基本上都知道要查查免疫了。而且科普免疫因素的医生和 　　毫不夸张的说，目前患者对于免疫的认识甚至已经到了过度依赖、过度信赖的地步，有些患者甚至把最后的一根救命稻草都给了免疫。帮主认为，如果对内分泌、黄体支持和内膜相关病征的原因排查不够彻底的话，这种情况下的免疫治疗不一定正确。如果再遇到“无指征乱用药”、“有指征滥用药”的不靠谱医生，你的失败可能在所难免，你可能因此彻底死心，不再努力生娃，后果不堪设想……

　　帮主一直在思考、反思，免疫是否是通往保胎成功彼岸的唯一途径？免疫是否是万能的？答案当然是否定的！于是，帮主一直在继续寻找其他的成功保胎方式。

　　对于免疫，我想其他的医生和平台的宣传科普已经够多了。而且现在，卖药的也会指导患者用免疫药了、已成功的患者也会指导患者用免疫药了、提供住宿的旅馆老板也会指导患者用免疫药了……各种的看指标开药，高了用啥低了用啥……所以我觉得我应该 　　我每次给闺女讲“井底之蛙”的成语故事时，我都会提醒自己，我一定不要做井底之蛙，必须不断反思、思考、学习、开拓……

　　于是，王若光教授关于子宫内膜异位症的诊疗、关于黄体功能不全的诊疗可以覆盖同种免疫等理论进入了我的视野，让我继免疫之后，又进入了另一个全新的视角！

　　于是，我决定拿出此前学免疫、科普免疫的劲头来学习和科普关于内异症、关于黄体支持这两个方面的知识。

　　经过学习才发现，让我惊讶的程度，甚至超过了当年知道“免疫因素”的惊讶程度。

　　经过学习才发现，此前帮主写的文章真的不够全面啊，尤其是当年还曾写过一篇关于不孕、难孕的文章，居然都没有提到子宫内膜异位症！惭愧！虽谈不上误导吧，但至少忽视了这个足以导致不孕、难孕或者不良妊娠的重要因素！真的惭愧！尤其是经过与多位患者的聊天，更是发现，子宫内膜异位症的患者真的是多，我觉得应该和风湿免疫科医生眼里的抗磷脂综合征（APS）的占比一样多？！

　　经过学习还发现，此前很多保胎医生对于黄体支持的理解和用药、对于雌孕激素的补充，有点“乱”！有的医生的用药真的可以用“不堪入目”来形容！也就出现了帮主说的“不懂的蛮用药”，补起来可真的是够“蛮”不讲理啊！而“黄体支持”更不是补补黄体酮那么简单！

　　所以，今天继续研究、学习一篇从黄体功能不全入手解决了保胎难题的案例。我就忽然想到了一个词叫做：四两拨千斤！

　　一位大连王桂芹主任的患者，由湖南长沙若光医学中心王若光教授会诊。尤其原文中王若光教授的语气较为“直白”，未经允许，帮主对部分字眼进行了修改，会显得稍微缓和一些。

会诊病例信息如下：

患者：XX年龄：32身高：cm体重：52kgBMI：19.57kg/m2籍贯：大连

主诉：原发性不孕一年余，试管助孕多次失败

现病史：年备孕一年未孕，人授一次未孕。试管三次，生化一次，胎停育两次，均未见卵黄囊。最后一次于生殖中心移植前因胞衬蛋白阳性建议服用一个多月羟氯喹，移植后皮下注射低分子肝素，每天一支。因HCG生长缓慢来我院保胎，孕40余天未见卵黄囊，胚胎染色体（高通量测序）未见异常。流产后找过其他专家会诊，嘱其试管移植前口服羟氯喹、阿司匹林、甲泼尼龙、钙尔奇D、骨化醇、二甲双胍。

月经史：末前次月经-4-17，末次月经-5-14，平素月经尚规律，周期27天，经期6天。月经量正常，色鲜红，没有痛经史。

手术史：年输卵管造影结果未见异，-1-17行宫腔镜下息肉摘除术。平素内膜薄，用药（芬吗通、补佳乐）后达到8.9mm。

既往史：外院试管，试管移植怀孕三次，生化一次，胎停育两次，-5试管移植生化，-10-31试管移植成功怀孕，孕50余天未见卵黄囊，未做胚胎染色体；-3-23，孕40余天依旧未见卵黄囊，自然流产，胚胎染色体高通量测序结果：未见异常。夫妻双方染色体未见异常。

男方：精液常规未见异常。

（5月15日月经第二天激素结果）

（5月15日月经第二天超声）

.5.20

王桂芹：王老师，我有以下几个困惑，请王老师会诊：

1、该患不孕原因与自身免疫抗体阳性有相关性吗？

2、最后一次试管移植前已经使用了免疫抑制剂，但还是胎停了。并且胚胎染色体行高通量测序检查未见异常，到底失败在哪里呢？

3、为什么连续两次卵黄囊均未出现？影响卵黄囊出现的因素一般都归于哪些原因？

4、早孕期的失败的病例我们需要重点 　　王桂芹：王老师，试管期间肯定会给予黄体支持，而且会给大剂量的孕激素支持，为什么达不到很好的黄体支持作用呢？生殖中心试管移植前都会做内膜的准备及相应的处理，但内膜准备的是否充分取决于哪些条件呢？这个患者孕前有两个自身免疫抗体阳性，但您让她把羟氯喹和甲泼尼龙都停了，患者不但自然怀孕，孕期还很顺利。所以您经常强调生殖内分泌，一定要以内分泌为核心，能否具体讲一下？

　　王若光教授：

　　1、强化生育力基础，促进和强化自然排卵节律建立，立足生殖及其内分泌的节律化、有序化和同步化，达到轴、腺、靶的节律化为基础的平衡，从而利于促进内膜修复生长，这是该患者“原发性不孕一年，试管助孕三次，生化一次、胎停育两次”，能够自然受孕的原因。上述这些原则在我们临床近三十年的实践中，积累了较多经验，无数不孕患者受孕成功。

2、目前临床对黄体功能不足、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉的理解、认识不足，黄体维持与生育力维持的相互关系了解不透彻。黄体功能不足与子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、内膜容受性差、反复试管婴儿失败、乳腺增生等多环节相关。当存在子宫内膜异位症或潜在子宫内膜异位症时，不恰当的人工周期或试管婴儿方法，会导致“点火”效应，进一步降低内膜容受性，内膜盆腔免疫微环境进一步紊乱，受孕难度增加。或子宫内膜准备不足，或孕后内膜蜕膜化不足，或母胎循环构建困难等，均可能导致生化妊娠或种植失败，或种植后妊娠维持困难。

3、目前临床强调免疫因素存在很多的不合适，忽视或不懂妊娠免疫耐受机制，对黄体功能及卵巢黄体和胎盘发育其内分泌相关基础了解不足，导致保胎存在盲目或过于强调某一种因素，或者过度滥用各类药物。对于类固醇激素的生成转化以及在生殖生理过程中的效应，特别是内分泌之间的协调性认识不足。在临床上不恰当的使用免疫抑制剂加上不恰当的抗凝也导致妊娠出血十分普遍。

4、黄体功能不足，或黄体期、孕期内分泌激素不协调，内膜转化不足或炎症因子网络启动，特别是子宫兴奋度高，或不恰当使用免疫抑制剂，最常见的不当是甲泼尼龙等使用，临床符合使用甲泼尼龙的病例很少（王若光教授的个人观点，欢迎讨论）。黄体支持能够进一步强化妊娠免疫耐受机制，这是受孕成功和妊娠维持的强大基础。当母胎界面由于各种因素影响而不稳定时，或错位、或蜕膜细胞因凝血炎症免疫网络因子启动，导致出血凝血平衡打破，则可引起早孕或孕期出血。准确判断妊娠维持的基础，坚持孕前孕后一体化，产前产后一体化，准确把握妊娠黄体与胎盘发育和功能的是时间节点，促进母胎循环构建成功并维持妊娠。客观判断免疫凝血等指标变化，最低限度的干预或治疗，而不要盲目过度使用免疫制剂或过度抗凝，甚至多种药物叠加使用，容易导致宫腔积血或妊娠出血。

5、妊娠维持是一个大课题。妊娠初期、早期、中期、晚期，妊娠维持基础及胚胎和胎儿发育的有序性、规律性，生殖生理的变化及其节奏化的时间节点等准确把握，需要医生具备深厚的分子病理生理学、病理学、药理毒理学知识，甚至分子生物学和遗传学知识也尤为重要。

王桂芹：通过这个病例的成功妊娠，对于反复生化、不着床的患者我们以后更要 　　转发案例纯粹为了学习、开拓视野！不喜勿喷！此前包括现在的免疫也一样受到不同专家的反对和抨击！而作为妇产最基础的内分泌，更应该成为我们 　　患友们要努力寻找属于你的DoctorRight！

　　链接阅读：

　　●为围剿子宫内膜异位症，这个团队抛出23个全新观点和5个饮食生活建议（喊妳多同房哟）

　　●子宫内膜容受性：内分泌（孕雄雌协调）、内膜等宫腔环境、内异症、凝血免疫炎症、遗传因素等 　　●不孕13年，试管第8次终获成功！用药方案却简单到让你耳目一新！ 　　●黄体支持在复发性流产治疗中的多功能性，绝对超乎你的想象！

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