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喉头位置喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。

喉头软骨喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。

1.甲状软骨甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。

2.环状软骨在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。

3.杓状软骨是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”，是喉肌的附着处。

4.会厌软骨是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。

5.环杓关节由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。

（三）环甲膜

环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构。其前部增厚，称“环甲韧带”。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。

2.环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。

气管切开是通过手术的方法使得气管跟颈部皮肤直接相通。医学史上有证据表明公元前年前就有外科医生进行这项操作。而众所周知的外科意义上的气管切开术是由ClevalierJackson在年第一次进行系统阐述。直到年之前，气管切开术还主要由耳鼻喉科医生和外科医生进行。此后有更多微创性的气管切开技术得到应用，而且主要在重症监护室由非手术科室的重症医学科医生操作。尽管口咽管或者鼻咽管（经喉气道）辅助通气时原则上可以使用较长时间，对于需要长期辅助通气的患者，气管切开在呼吸道管理方面更具优势，且可以降低风险。但是对于气管切开的时机选择，仍存在较大的争议。

（一）什么是气管切开术？

系切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。以往常为局部麻醉（简称局麻）。目前从医疗安全角度多选择全身麻醉（简称全麻），在气管插管后全麻下气管切开。

（二）适合做气管切开术的人群

1.喉阻塞：喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞。

2.下呼吸道分泌物潴留：各种原因（颅脑外伤，胸腹外伤及脊髓灰质炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰和保持气道通畅，可考虑气管切开。

3.预防性气管切开：咽部肿瘤、脓肿伴呼吸困难；对某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止术中及术后血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅；防止术后术区出血或局部组织肿胀阻碍呼吸，可施行气管切开。

4.取气管异物：经内镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物（很少）。

气管切开的时机

对于需要长期辅助通气患者，行气管切开最佳时机尚有争议。原则上应该在考虑适应症时，必须考虑长期插管的伤害与气管切开的并发症。一般情况下，超过10天的辅助通气时，气管切开更有优势。临床实践中，辅助通气超过一周后即有气管切开适应证，且最好在14天内进行气管切开。

是否行早期气管切开（辅助通气后7天内），目前尚无定论。临床上观察到，早期气医院获得性肺炎的患病率，而且可以缩短辅助通气的时间。但是目前尚无足够的科学证据来解释这个临床印象。但是，在下列情况中，早期气管切开是必要的：

因为不能耐受经喉气管插管，需要使用大剂量镇静剂时；

呼吸力度不足以克服呼吸道阻力（呼吸力量，气管切开通过减少无效腔通气来降低降低呼吸力度）；

吞咽困难时考虑可能出现误吸（如脑干损伤）。

另，根据目前的资料，何时进行气管切开并没有固定标准，因此需要根据个体情况来选择合适的时机。

（三）禁忌做气管切开术的人群

1.张力性气胸者(插管闭式引流后可上机）。

2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。

3.肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。

4.大咯血患者。

5.心肌梗死者(心源性肺水肿).

（四）气管切开术的步骤

［术前准备］

1.患者术前备皮、剃须，如为紧急手术则不需拘泥于是否有皮肤准备。

2.手术准备

(1)手术器械：除一般外科使用的针、线、剪刀外，必须有甲状腺拉钩、手术刀（圆、尖刀片各一）、血管钳（直、弯）、艾利斯钳、蚊式钳、吸引管等。

(3)备好适用的金属气管套管或硅胶套管：金属系银合金或钛合金制成，有不变形、耐腐蚀等优点。

硅胶管轻便、管壁光洁度好，不易吸附分泌物形成干痂。

气管套管根据不同年龄选用不同直径及长度的号别。当患者需通过气管套管接通呼吸机行正压给氧和控制呼吸时，可选用特制有套襄的硅胶管。

气管套管的型号按年龄选择的参考数据见表

气管切开安全三角

1.体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术；助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

2.局麻：沿颈前正中，上自甲状软骨下缘，下至胸骨上窝，以利多卡因浸润麻醉，对昏迷、危重或窒息患者，若已无知觉，也可不予麻醉。头位一定不能偏斜，使颈段气管保持在颈中线上。

3.切口：多采用直切口（全麻病人可用横切口），自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术视野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管是否保持在正中位置。

气切最常遇见的出血血管为甲状腺下静脉

5.切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上弧形切开1～2个气管环前壁形成气管前壁瓣(切开4～5环者为低位气管切开术)，待插管后固定皮下（术后气管套管脱出者，有利于气管套管插入），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁而引起气管食管瘘。

6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口，插入大小适合、带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

7.创口处理：将气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

(五)气管切开术的注意事项

1.术前一天，嘱患者沐浴，男患者需刮胡子。

2.通知患者全麻手术前8h禁食水。

3.做好患者及家属的解释工作，介绍气管切开的目的，如气管切开后，深部痰液应立即吸出，利于减轻肺部感染，待病情好转拔除气管插管后，伤口可自行愈合，以便取得患者的合作

4.术后，病室内空气新鲜，室内温度保持18～20°C，湿度60%-70%，可以预防气道内分泌物干燥而结痂不易吸出.严密观察病情变化，注意有无出血，皮下气肿或发绀等情况

5.保持颈部舒展体位，全麻术后患者取平卧位4h后可取半卧位，6h后可下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。

6.保持呼吸道通畅，及时吸痰。听到痰鸣音及时吸痰，一般每30min至2h吸1次痰，痰多粘稠时，可滴入生理盐水3-5ml，再行吸痰，必要时，给予雾化吸入，一日四次。使用呼吸机的患者，可采用持续雾化管湿化气道，鼓励患者下床活动，护士每日拍背，指导患者有效咳嗽，避免肺部感染的发生。

7.保持硅胶套管气囊适度的压力(25mmHg)，每隔4-6h放气一次，预防因长期压迫气管内膜造成局部组织坏死，穿孔，也可防止胃内容物反流或口腔分泌物误吸造成的吸入性肺炎。

8.术后系带松紧程度掌握在可放一指为宜，打死结，以免系带松开，导致插管脱出，出现危险。所用系带应为无弹性布带，不能用绷带，因大多数患者处于长期消耗状态，导致消瘦，而造成系带变松防止脱落。

9.变换体位时，注意套管的位置，严防插管脱出，用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉管道，避免刺激呼吸道。

10.使用呼吸机的患者应及时添加湿化瓶内的蒸馏水，管道内及储水管内的水要及时倾倒，并注意保持管道低于颈部位置，避免水流进气道内。

11.意识不清，烦躁的患者应约束双手，以免自行将插管拔出，危及生命。

12.使用呼吸机的患者在吸痰时应先加大氧浓度至%，此后在脱机吸痰，一次吸引时间不宜过长，注意观察血氧变化。

13.严密观察呼吸机的各项指标，遇报警时，应仔细检查后方能解除报警，及时请示医师。

并发症

早期并发症

术中和术后出血，潜在误吸

套管置入失败或者气管旁嵌入

低氧血症

气管后壁的损伤

皮下气肿

伤口感染

套管更换失败，套管脱出

可能引起颅内压增高

晚期并发症

气管狭窄

闭合后外观不佳