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接《从哮喘到血管炎（中）》

四、检验与诊断

当有病人有慢性鼻炎、晚发的重症或难治的哮喘病人，我们都应该怀疑EGPA的可能性，尤其是还存在一些EGPA的症状特征时：

·肺部阴影伴嗜酸性粒细胞增多

·皮肤问题，尤其是压痛性皮下结节

·周围神经病

·胃肠症状

·肾脏问题：尿蛋白量增高、血尿、甚至血肌酐尿素增高

越多的上述问题则越需要考虑EGPA可能。但需小心，这些症状未必会同时出现。因此通常我们会参考检验来帮助我们诊断。

1.ANCA检验

30%-60%的EGPA患者具有ANCA，且在ANCA阳性的大多数(高达90-%)为MPO-ANCA阳性。由此可知，EGPA的相当部分是ANCA阴性。也就是说，ANCA阴性也不足以否定EGPA的可能性。

当然，检测ANCA还有其他益处。已经观察到ANCA阳性者的病情似乎更重。

比如，多数性单神经炎、系统性血管炎表现者存在ANCA阳性。然而，这也只是「多数」，而不是绝对。ANCA阴性者也被检出血管炎。

有研究发现，几乎所有肾小球肾炎表现者都有ANCA阳性。但是，没有肾小球肾炎的群体里也有相当比例（约26%）ANCA阳性。

间接荧光显像的p-ANCA图，参考3

2.嗜酸粒细胞增多

当哮喘病人出现嗜酸粒细胞增多，比如大于总白细胞计数的10%时，我们都需要怀疑EGPA可能。然而，由于嗜酸性粒细胞计数可出现快速自发性减少，所以偶尔也会漏诊嗜酸性粒细胞增多。而且，激素也可以诱导嗜酸粒细胞减少。实际上，当EGPA病人的血液里嗜酸粒细胞并不高时，组织活检却可以看到嗜酸粒细胞增多。

考虑到哮喘病人出现嗜酸粒细胞增多是常有的事情，单纯靠它不足以肯定诊断EGPA。

3.肺部阴影

EGPA患者的胸片异常表现多种多样，包括以下：

·短暂的斑片状阴影(75%的患者)

·沿腋区和外周分布的对称性阴影

·肺门发出的放射状阴影，伴肺门淋巴结肿大

·弥漫性间质性或粟粒状阴影

·肺出血引起广泛阴影

·双侧无空洞的结节样病变

·肺门淋巴结肿大(少见)

·30%的患者存在胸腔积液，常为嗜酸性粒细胞性渗出液

如果是HRCT检查，外周肺动脉相比于对应的支气管而言明显扩张，且部分肺动脉呈星状和不规则形状，这被称为血管炎征象。只是这样的血管炎征象并不常见。

虽然哮喘病人的肺部阴影提示EGPA可能，但合并感染病变更为常见。

CT表现为磨玻璃影、小叶间隔增厚，参考4

4.组织活检

外科肺组织活检是金标准。但显然不太可能常开展。经支气管肺活检更常见，但却对诊断EGPA通常没有帮助。

当有皮肤病变或周围神经病时，对其中某一处取外科活检，这更有实际意义。只是，活检阴性也不足以否定EGPA的可能性。毕竟血管炎、或者肉芽肿病变并不是连续性的。

5.心脏检查

心脏超声看到室壁运动异常、附壁血栓、瓣膜血栓可提示EGPA。但也需要排除其他病因。比如感染性心内膜炎等。

心内膜活检看到血管炎病变也是重要证据。只是这很少开展。

6.诊断的分类标准

美国风湿病学会有一个EGPA分类标准，如下6条里至少有4条，则诊断的敏感性是85%，特异性是99.7%

·哮喘：有哮鸣史或呼气相闻及广泛的高调哮鸣音

·白细胞分类计数中嗜酸性粒细胞占比10%

·单神经病(包括多数性)或多神经病

·放射影像学检查示游走性或短暂性肺部阴影

·鼻旁窦异常

·取含血管的活检发现血管外嗜酸性粒细胞聚集

必须提醒的是，即便没有4条也可能为EGPA，毕竟这分类标准的敏感性不够高。可靠的诊断来自于足够肯定的排除性鉴别诊断。

大家也可以注意到，该分类标准里并没有ANCA检验阳性。这是因为相当部分，甚至大部分EGPA病人并没有ANCA阳性。

由于ANCA检验的价值，许多学者已经提出依据ANCA结果来做疾病的分类。对于那些ANCA阴性，有哮喘、高嗜酸性粒细胞(≥/μL且/或占白细胞比例≥10%)、血管炎改变的病人应诊断「全身性表现的高嗜酸性粒细胞性哮喘」；以此跟ANCA阳性的EGPA区分。

这或许会成为疾病分类的再次裂变。但我们还需要进一步研究来确定：这样的诊断分类有什么必要性。

嗜酸粒细胞浸润肺炎，参考4

五、鉴别诊断

诊断是一个不断鉴别诊断的过程。全面的鉴别诊断可以降低误诊风险。EGPA常需要跟如下疾病鉴别：

1.阿司匹林加重性呼吸系统疾病(aspirin-exacerbatedrespiratorydisease,AERD)

2.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎

3.变应性支气管肺曲霉菌病

4.高嗜酸性粒细胞综合征(hypereosinophilicsyndrome,HES)

5.其他ANCA相关的血管炎

其中鉴别的要点是否多脏器受累，是否有确定的血管炎、肉芽肿病变。比如，AERD可以有嗜酸性粒细胞增多、鼻息肉，但却没有嗜酸粒细胞引发肺部病变。嗜酸性粒细胞性肺炎、变应性支气管肺曲霉菌病可有肺部病变，但却没有肉芽肿，且没有肺部以外的脏器受累。HES没有哮喘，没有肉芽肿病变。

其他ANCA相关的血管炎以后相关文章里的讨论。

六、治疗

对于EGPA的治疗要先评估疾病的严重度。目前比较常用的「5因素评分」(five-factorsscore,FFS)和伯明翰血管炎活动度积分(BirminghamVasculitisActivityScore,BVAS)。在临床研究时，BVAS用的较多。但BVAS的项目较多，操作困难。所以，临床实际更多用FFS。年新版的FFS如下：

·年龄大于65岁

·心功能不全

·胃肠道受累

·肾功能不全[血浆肌酐浓度峰值稳定1.7mg/dL(μmol/L)]

·无耳鼻喉(ear,nose,andthroat,ENT)表现(有此表现的预后更好)

每一个计1分。对于≥2分者，提倡用环磷酰胺；1分者可以考虑环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。FFS为0分者通常单独用激素。但是不少学者对ANCA阳性的FFS计0分者也用环磷酰胺。这是因为ANCA阳性一定程度预示肾病风险。

对于重症EGPA来说，越来越多的研究倾向于环磷酰胺治疗1年方案，而不是过去的6个月方案。因为6个月方案更容易复发。

也有很多新的药物引入EGPA治疗中来。比如针对白介素5的美泊利单抗治疗、对B细胞的抗CD20的利妥昔单抗、羟基脲。

另外，最可能带来惊喜的是针对补体C5a受体的小分子化合物：Avacopan。年的一项随机对照研究里，Avacopan已经展现出替代激素的强大短期效果。不过还需进一步确定其长期效应。

作者：聂顺利

参考资料

1.《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》(第10版)

2.Uptodate临床顾问

3.《Rheumatology》(第7版)

4.《MullersImagingoftheChest》（第2版）

5.JayneDRW，《RandomizedTrialofC5aReceptorInhibitorAvacopaninANCA-AssociatedVasculitis》，JAmSocNephrol.Sep;28(9):-.

doi:10./ASN..EpubApr11.