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5月15日，由中国抗癌协会肝癌专业委员会携手中国健康促进与教育协会举办第二季第一期《原发性肝癌诊疗规范（年版）》在线巡讲。本期来自中国肝癌领域的权威专家对新规范中超声在肝癌诊断和治疗中的应用、解剖性肝切除科学性和肿瘤学意义、肝癌一线免疫治疗新进展等热点话题进行详细解读。

本期讨论嘉宾：

医院院长樊嘉院士

中医院蔡建强教授

医院周俭教授

医院王子平教授

医院孙惠川教授

医院任正刚教授

中国医院刘秀峰教授

大会主席、新规范编写专家委员会主任委员、中国科学院院士、医院院长樊嘉院士介绍，自新规范在线教育项目开播以来，在线学习人数已达8.8万人次，参会者遍及32个省市自治区，共计来自多个城市。经满意度调查显示，97%以上的参与者反馈收获颇丰。为满足参会者要求，本期新增线上专家答疑和互动环节，旨在将原发性肝癌的诊断、治疗、预防和康复够深入人心，让各级医生能进一步了解新规范意义和价值。

近期，IMbrave研究结果公布无疑给原发性肝癌患者带来新的希望。这是首个在肝癌免疫治疗获得成功的Ⅲ期研究。结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗用于初治不可切除的中晚期原发性肝癌的一线治疗，有效率可达67%。

樊院长指出，该研究充分显示免疫治疗在肝癌领域有非常大的治疗价值，对于肝癌的患者不管是中晚期肝癌的治疗还是预防复发和转移治疗都开辟了新治疗的途径，该研究也正在启示临床医生今后要不断地挖掘有效的药物、挖掘联合治疗方案、个性化治疗方案，致力于让更多的肝癌患者取得更好的生存获益。

超声在肝癌诊断和治疗中的应用

医院超声影像科主任王文平教授指出，超声检查是原发性肝癌（HCC）常规的技术。原发性肝癌诊疗规范（年版）中，超声检查主要用于肝癌的术前诊断规范，年版主要用于肝癌术前的鉴别诊断以及肝癌疗效的评估，年版规范主要用于肝癌的术前诊断、肝癌疗效评估，近年来，超声导航、超声造影，以及术中超声在临床应用中崭露头角。

超声技术可以笼统归纳为灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影成像，超声造影融合导航技术。随着技术的进展，超声技术从灰阶超声引入彩色多普勒，彩色多普勒可以检测肿瘤里血流是动脉还是静脉。但随着时间的推移，彩色多普勒的血流敏感性远低于超声造影。超声造影自上世纪末开始进入临床，我国在本世纪逐渐在临床中应用，造影剂的应用主要目的是观察肿瘤血流的灌注，医生观察肿瘤内部的造影剂增强的情况或消退这一动态的过程，在鉴别诊断中起决定性的作用。

灰阶超声只能从形态学的角度去观察肿块倾向于良性还是恶性，彩色多普勒超声是通过比较粗大的血管鉴别血供的信息来提升鉴别的能力。超声造影可以体现微循环的血流的灌注情况，所以在临床诊断中应用愈来愈广。

早期的HCC在影像中显示，灰阶超声的诊断负荷率相对比较偏低，应用超声造影后可大幅降低诊断假阳性率，准确率高达到90%以上。总之，自常规超声应用以来，超声造影是对整个超声技术的重要的补充，有助于术前确诊、HCC的鉴别诊断，尤其是发现隐匿性的病灶，同时对微创的治疗可以提供实时敏感的评估，医生根据检测结果，及时调整临床治疗策略。

解剖性切除与非解剖性肝切除之争

医院孙惠川教授介绍，解剖性切除和非解剖性切除在肝癌外科治疗中使用非常广泛，到底哪一种方式更好呢？

外科切除技术从19世纪末，迄今已历经多年的发展，它仍然是肝癌治疗中占主导地位的治疗方式。来自医院肝癌患者的生存率情况显示，肝癌患者五年生存率从50年前的23%提升至64%，恰巧说明外科切除的效果得到了科学的认可。

那么如何选择一种更好的切除方法来提高肝癌患者的疗效？顾名思义，非解剖性肝切除不以肝段为界限，在保留余肝管道的前提下，沿肿瘤边界切除肿瘤和周围肝组织；解剖性切除就是完整切除肿瘤所在的门脉分支的所有肝段。为什么要做解剖性肝切除？肿瘤细胞通过门静脉在肝内播散，切除肿瘤累及的门脉系统更为彻底。来自于多国研究数据显示，解剖性切除后长期生存优于做非解剖性肝切除。

手术切除是肝癌患者获得长期生存最重要的也是安全的途径之一，所以解剖性切除与非解剖性肝切除之争，也促进了外科技术的进步和疗效提高。其实，不管是何种手术方式，提高手术安全性，提高生存才是最重要的目的。安全性提高不仅仅是手术当中的问题，还有很多的因素可以助力安全性提高，比如早期诊断可以提高导致小肝癌比例的增加；抗病毒药物治疗减轻肝硬化和肝脏炎症水肿的程度也都能够提高手术安全性；术前肝脏储备功能、余肝体积测量；影像学的进步；积极的围手术期支持治疗；还有手术后的积极抗肿瘤治疗，都是帮助肝脏外科提高治疗肝癌疗效的重要原因。

肝癌一线免疫治疗的困局与破局

医院任正刚教授介绍，中国的肝癌发现时，绝大多数为中晚期的患者，因此肝癌的复发转移发生率很高，肝癌死亡率和发病率占全球的一半，另外中国肝癌病因与HBV的感染有关，往往预后差。

肝癌的系统治疗里充分肯定了索拉非尼的地位，十多年来除了索拉非尼以外，仑伐替尼还有瑞戈非尼只作为二线用药推荐，当然后来也有一些临床实验证实卡博替尼、雷莫卢单抗也作为肝癌二线治疗的选择。从年以来，系统治疗开始将免疫治疗开始用于肝癌中，使晚期肝癌的预后得到了显著的提高。

肝癌免疫治疗主要着重于联合方案，包括联合靶向治疗，联合免疫治疗，多个免疫检查点的联合。联合治疗的意义就是通过联合改善免疫耐受的微环境，使PD-1抗体的作用效果更好，这样就达到了1+12的效果，使肿瘤缓解率得到提高，疗效的持续时间更长。

近期，《新英格兰医学杂志》公布了IMbrave的研究结果，用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，治疗既往未接受过系统治疗的不可切除的HCC患者的Ⅲ期临床研究。证明与标准疗法索拉非尼相比，总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)均达到显著改善。IMbrave研究与CM和KN的研究比较，在中国亚组患者中纳入了更多的肝炎患者，包括HBV感染的患者，所以对中国肝癌患者更适合。IMbrave方案是全球首个对照索拉非尼显著有临床获益的一个方案。所以贝伐单抗联合阿替利珠单抗的方案对中国的肝癌患者的预后提高会有很重要的作用。

目前，阿替利珠单抗和贝伐珠单抗已在美国、日本、中国提交新药审批，我们相信，很快该方案能成为肝癌的一线治疗包括中国晚期肝癌一线治疗的新选择。

专家答疑

面对一位晚期肝癌的患者，您在推荐药物治疗时会重点考虑哪些因素，会做出什么样的建议？

专家：中国医院刘秀峰

第一、询问过去的诊疗经过，如是否接受过手术、射频消融，如果判定为治疗后进展为中晚期的患者，那么可以判定这样的病例正是免疫治疗背景下，内科系统治疗的优质病例；如果是初诊初治的晚期患者，并伴有腹水或门脉高压或肠道功能紊乱，这样病例往往免疫治疗或者是以免疫治疗为主的联合治疗的疗效并不好。

第二、目前，由靶点驱动的系统治疗还不多，只有甲胎蛋白水平升高的可以去参考雷莫卢单抗，IMbrave并没有靶点驱动的因素在里面，尤其对于中国的肝癌患者，如果观察甲胎蛋白变化的趋势一开始在上游水平，然后有一个下降的趋势，然后再升高，这一批病例可能也是免疫治疗为主的系统治疗的优势人群。

第三、制定全程管理的治疗方案，保证系统治疗的措施得以安全实施，从而延长患者的生存获益。

如果以延长患者生存时间为首要的考察指标，您如何安排患者的一线和二线治疗，您会考虑哪些因素？

专家：医院任正刚

疗效和费用是首先要考虑的问题。从治疗的角度，首先要选择疗效最好的，如免疫联合靶向治疗；从疾病的角度，如果肿瘤负荷很大，肿瘤进展很快，不能做全身治疗就要选择效果更好的对病人更需要的选择。如果是肿瘤负荷很小不妨也可以先用靶向治疗。综合三个方面，一是疗效；二是肿瘤的情况，三是考虑经济状况。

根据中国肝癌诊疗规范早期肝癌和部分中晚期肝癌均可推荐外科治疗，现在药物治疗疗效显著提高，面对技术上可切除的中晚期肝癌病人，您会推荐的治疗方案是哪些，您会考虑哪些因素？

专家：中医院蔡建强

外科手术主要评估针以下三个方面：手术的适应症、手术时机、如何通过手术切除让患者获益。所以，对于早期的肝癌治疗，以根治性切除或者是射频消融为主。对于中晚期，在MDT的团队共同讨论下，制订一个新辅助治疗策略，然后在外科手术的条件下争取最大的安全性和最好的获益性。